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Novos guidelines da BSR para o tratamento da artrite psoriásica com biológicos e moléculas alvo específicas

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A artrite psoriásica (PsA) é uma artropatia inflamatória que apresenta uma ampla gama de manifestações clínicas, acometendo diferentes domínios do sistema musculoesquelético. Diversos novos tratamentos biológicos (bDMARD) e sintéticos alvo específicos (tsDMARD) vêm sendo estudados e incorporados à prática clínica. Por esse motivo, a Sociedade Britânica de Reumatologia (British Society of Rhematology — BSR) realizou uma atualização das suas recomendações a respeito do tratamento dessa doença com bDMARD e tsDMARD.

Nesse texto, resumirei as principais informações desse documento.

Novos guidelines da BSR para o tratamento da artrite psoriásica com biológicos e moléculas alvo específicas

Princípios gerais

Os autores destacam que as decisões terapêuticas devem ser individualizadas e compartilhadas com o paciente. Para se escolher a terapia mais adequada, devemos levar em consideração a apresentação clínica (quais os domínios acometidos), medicações previamente utilizadas, condições associadas (psoríase, uveíte, doença inflamatória intestinal) e comorbidades, além da preferência do paciente. Caso existam múltiplas opções, os autores orientam escolher a opção de menor custo, o que leva em consideração preço por dose, esquema terapêutico, custos de administração e armazenamento.

Caso o paciente apresente uma resposta insatisfatória ao tratamento, devemos considerar a possibilidade de diagnóstico equivocado, adesão, dor de outra etiologia, níveis séricos da droga e imunogenicidade.

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Tratamentos por domínios

No acometimento periférico (mono, oligo ou poliartrite), caso o paciente apresente PsA ativa (definida como pelo menos 3 articulações dolorosas e 3 articulações edemaciadas OU acometimento de menos articulações, mas com fatores de mau prognóstico, doença grave acometendo 2 ou mais domínios, acometimento extra-articular ou baixa qualidade de vida) apesar do uso de DMARDs sintéticos convencionais (ou intolerância a esses últimos), devemos considerar a troca para bDMARD ou tsDMARD. Dentre as opções terapêuticas disponíveis, a ordem preferencial de escolha, segundo os autores, é a seguinte: anti-TNF, anti-IL17 ou upadacitinibe → anti-IL12/23 ou anti-IL23 → inibidores da PDE4 → abatacepte.

No acometimento entésico ou dactilite, pacientes com resposta inadequada ou intolerância aos DMARDs sintéticos convencionais podem ser tratados com anti-TNF, anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23, inibidores da JAK ou inibidores da PDE4. Não há predileção por determinada classe no documento.

Nos pacientes com acometimento axial ativa apesar do uso de pelo menos 2 AINEs, oferecer qualquer anti-TNF ou anti-IL17, sem predileção. Os inibidores da JAK podem ser considerados em casos refratários.

Caso o paciente apresente manifestações extra-articulares, existem algumas particularidades na escolha dos tratamentos. É importante realizar a discussão multidisciplinar antes da troca da medicação sistêmica, visando a seleção de uma medicação capaz de contemplar o maior número possível de manifestações, sem que haja prejuízo de outras.

Na presença de psoríase, a terapia tópica deve ser oferecida. Além disso, qualquer medicação aprovada para o tratamento da psoríase pode ser oferecida, como anti-TNF, anit-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23. Na presença de psoríase significativa (extensa — BSA ≥10 ou PSAI ≥10 — ou com comprometimento importante — psoríase ungueal grave ou em áreas de grande impacto), podemos dar preferência para os anti-IL17 e anti-IL23, devido à sua eficácia superior aos anti-TNF.

Na presença de quadro de uveíte leve, indicar tratamento tópico. Caso haja uveíte moderada ou grave com risco de perda visual, preferir adalimumabe ou outro anti-TNF monoclonal.

Saiba mais: Qual é a incidência de artrite psoriásica (PsA) em pacientes que fazem uso de biológicos para o tratamento da psoríase?

Na presença de flare leve de doença inflamatória intestinal, discutir com gastroenterologista o passo inicial. Na presença de doença de Crohn moderada a grave, considerar anti-TNF (adalimumabe, infliximabe, certolizumabe), ustequinumabe ou anti-IL23. Na presença de colite ulcerativa moderada a grave, considerar anti-TNF (adalimumabe, infliximabe, golimumabe), ustequinumabe ou tofacitinibe; upadacitinibe pode ser considerado. Caso o paciente apresente sintomas gastrointestinais ou forte história familiar de doença inflamatória intestinal, encaminhá-lo para avaliação com gastroenterologista antes do início de anti-IL17. Essas medicações, apesar de não serem absolutamente contraindicadas em pacientes com doença inflamatória intestinal, devem ser evitadas, especialmente em casos ativos. Desse modo, é importante a participação do gastroenterologista nessa decisão.

Estratégias de tratamento

A estratégia treat-to-target deve ser oferecida a todos os pacientes com artrite psoriásica (PsA). O objetivo terapêutico é a remissão (preferencialmente) ou baixa atividade de doença. Caso o paciente se mantenha persistentemente no alvo terapêutico, a redução ou espaçamento das doses podem ser considerados.

Prescrição e trocas

O uso de DMARDs sintéticos convencionais concomitantes aos bDMARD ou tsDMARD não é obrigatório, mas pode ser útil em determinados cenários (como controle da psoríase, doença inflamatória intestinal e uveíte) e para o aumento da persistência na medicação.

Caso o paciente não atinja o objetivo terapêutico, oferecer outro bDMARD ou tsDMARD com base nas recomendações acima. Os autores sugerem algumas estratégias que podem auxiliar na decisão da próxima droga: caso a falha tenha sido primária, considerar um diferente mecanismo de ação para a próxima droga. Se a falha foi secundária, considerar drogas da mesma classe; no entanto, não existe restrição e qualquer outra recomendada acima pode ser utilizada.

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# Tucker L, Allen A, Chandler D, et al. The 2022 British Society for Rheumatology guideline for the treatment of psoriatic arthritis with biologic and targeted synthetic DMARDs. Rheumatology. 2022 May 31;keac295. DOI: 10.1093/rheumatology/keac295.
Referências bibliográficas:

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