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Número doses de antibiótico em crianças com pneumonia pode ser reduzido com segurança?

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Um estudo concluiu que, entre as crianças com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) que receberam alta da emergência ou enfermaria dentro de 48 horas, a dose mais baixa de amoxicilina por via oral (VO) ambulatorial foi não inferior à dose mais elevada, e a duração do tratamento de três dias não foi inferior a sete, no que diz respeito à necessidade de retratamento com antibioticoterapia.

Crianças pequenas, com menos de cinco anos de idade, geralmente recebem antibióticos VO, principalmente para infecções respiratórias. As bactérias foram causalmente implicadas em aproximadamente um terço dos casos de PAC dos pacientes pediátricos dessa faixa etária internados no hospital, com a codetecção de vírus e bactérias sendo comum em crianças sintomáticas e assintomáticas. Nem radiografias de tórax e nem biomarcadores inflamatórios diferenciam quais crianças com PAC requerem antibióticos. A falta de testes diagnósticos preditivos para descartar ou confirmar a necessidade de antibióticos significa que crianças pequenas com sinais clínicos de PAC provavelmente continuarão recebendo antibióticos, especialmente em hospitais. A otimização do tratamento com antibióticos para minimizar a exposição ao medicamento e, ao mesmo tempo, atingir altas taxas de cura clínica, informaria as intervenções de manejo antibiótico essenciais.

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A amoxicilina é amplamente recomendada como o antibiótico de primeira linha para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em crianças pequenas. Evidências de ensaios clínicos randomizados de países de baixa e média renda apoiam a duração do tratamento de três a cinco dias na doença leve ou moderada. No entanto, a dose diária total mais apropriada de tratamento com amoxicilina VO não havia sido investigada em nenhum ensaio, e não está claro se as evidências que apoiam o tratamento de três dias podem ser generalizadas para ambientes de alta renda.

Dessa forma, o objetivo do estudo Community-Acquired Pneumonia: a randomized controlled trial (CAP-IT), patrocinado pelo National Institute for Health Research (NIHR) foi determinar se a dose mais baixa de amoxicilina não é inferior a uma dose mais alta e se o tratamento de três dias não é inferior a sete dias.

Número doses de antibiótico em crianças com pneumonia pode ser reduzido com segurança?

Metodologia

O estudo consistiu em um ensaio multicêntrico, randomizado, de não inferioridade fatorial 2 × 2 envolvendo 824 crianças, com idade igual ou superior a 6 meses, com PAC diagnosticada clinicamente, tratadas com amoxicilina na alta da emergência e de enfermarias de internação de 28 hospitais no Reino Unido e 1 na Irlanda. Os dados foram colhidos no período entre fevereiro de 2017 e abril de 2019, sendo que a última visita de teste foi realizada em 21 de maio de 2019.  As crianças foram randomizadas numa proporção 1: 1 para receber amoxicilina VO em uma dose mais baixa (variando entre 35 a 50 mg/kg/dia; n = 410) ou dose mais alta (variando entre 70 a 90 mg/kg/dia; n = 404), para um período mais curto duração (3 dias; n = 413) ou uma duração mais longa (7 dias; n = 401).

O desfecho primário foi o retratamento com antibiótico indicado clinicamente para infecção respiratória dentro de 28 dias após a randomização. A margem de não inferioridade foi de 8%.

Os desfechos secundários foram os seguintes:

  • Gravidade (classificada como ausente, leve/pouco, moderada, ruim, grave/muito ruim) e duração (com o primeiro dia em que o sintoma é relatado não presente definido como resolvido) de nove sintomas de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) relatados pelos pais das crianças (febre, tosse, secreção, taquipneia, dispneia, perturbação do sono, recusa alimentar, interferência com a atividade normal, vômitos);
  • Potenciais eventos adversos clínicos relacionados à amoxicilina (diarreia, candidíase, erupção cutânea);
  • Adesão à medicação em estudo;
  • Não suscetibilidade ou resistência fenotípica à penicilina aos 28 dias em isolados nasofaríngeos de Streptococcus pneumoniae.

Resultados

Os pesquisadores descreveram que, de 824 participantes randomizados em 1 dos 4 grupos, 814 receberam pelo menos 1 dose da medicação em ensaio. A idade mediana dos pacientes foi de 2,5 anos; 421 (52%) eram do sexo masculino e 393 (48%) eram meninas.

De 814 crianças que necessitaram de amoxicilina para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) na alta hospitalar, o retratamento com antibióticos em 28 dias ocorreu em 12,6% versus 12,4% daqueles randomizados para doses mais baixas versus mais altas e em 12,5% versus 12,5% daqueles randomizados para duração de amoxicilina de 3 dias versus 7 dias. Ambas as comparações atenderam à margem de não inferioridade pré-especificada de 8%.

O estudo não encontrou diferenças nos sintomas entre as diferentes durações ou doses administradas, exceto a resolução da tosse sendo ligeiramente mais rápida no grupo que recebeu sete dias de amoxicilina (10 dias de recuperação versus 12 dias). Não houve diferença no tempo de retorno às atividades normais dos pais e filhos, ou no uso adicional dos serviços de saúde. O número de eventos adversos, como diarreia, candidíase e erupção cutânea, também foi comparável entre os grupos.

Saiba mais: Tempo mínimo de tratamento para a pneumonia adquirida na comunidade: o estudo PCT

Uma amostra nasofaríngea foi obtida de 647 participantes, dos quais 272 (42%) foram colonizados por Streptococcus pneumoniae com não suscetibilidade à penicilina identificada em 46 (16,9%) amostras. Na consulta final, 437 crianças forneceram uma amostra, das quais 129 (29,5%) foram positivas para Streptococcus pneumoniae, e a não susceptibilidade à penicilina foi identificada em 21 amostras. Não houve evidência de que o uso de um curso mais curto ou de dose mais baixa de amoxicilina levasse ao aumento da resistência à bactéria pneumococo, a principal causa bacteriana de pneumonia em todo o mundo, com baixos níveis de resistência em geral no Reino Unido.

Conclusões

Esse estudo demonstrou que, entre as crianças com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) que receberam alta de um pronto-socorro, unidade observacional ou enfermaria, o tratamento ambulatorial adicional com amoxicilina VO na dose de 35 a 50 mg/kg/dia foi não inferior a uma dose de 70 a 90 mg/kg/dia e três dias foi não inferior a sete dias no que diz respeito à necessidade de novo tratamento antibiótico posterior.

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) descreve que a amoxicilina é a primeira opção terapêutica no tratamento ambulatorial, sendo recomendada para o tratamento das PAC em crianças de dois meses a cinco anos, na dose de 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. Em crianças maiores de cinco anos a droga de escolha também é amoxicilina nas mesmas doses. Por fim, a SBP destaca que, devido à possibilidade de Mycoplasma pneumoniae, pode-se optar pela introdução de macrolídeos (pneumonia atípica), como eritromicina, claritromicina ou azitromicina.

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Referências bibliográficas:

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