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O curioso problema da superlotação nos serviços de Emergência do Brasil

Tempo de leitura: 10 minutos.

A superlotação nos serviços de emergência parece ser um problema genuinamente brasileiro. Entretanto, observando dados da literatura notamos que este é, na verdade, um problema mundial. Caracteriza-se pela ocupação de todos os leitos existentes no pronto-socorro (incluindo os de retaguarda), com expansão desorganizada de macas para os corredores e outros locais inapropriados como a própria recepção do setor.

Em geral, é mais notória nos serviços públicos, mas também está presente em vários serviços privados. Tornou-se até uma rotina placas na recepção com previsões cada mais longas de atendimento. Isto gera uma série de conflitos e tensões: equipe assistencial sobrecarregada, estafada, estressada. Pacientes e acompanhantes irritados e insatisfeitos. Tempo longo entre o atendimento inicial e a alta, com consequente baixa resolutividade e redução na qualidade do atendimento. Por ser a “porta de entrada” de vários hospitais e serviços de saúde, a emergência torna-se alvo também de exposição e desgaste da imagem do profissional assistencialista.

De acordo com um relatório da força-tarefa do Colégio Americano de Médicos de Emergência de 2008¹, o aglomerado de pessoas nos serviços de urgência pode ser definido como “quando não há espaço para atender a necessidades oportunas do próximo paciente que precisa de cuidados de emergência”, sendo fortemente relacionado, nas últimas décadas, a desfechos desfavoráveis para os pacientes. Segundo Bittencourt & Hortale², a superlotação pode também ser definida como situação que reflete a saturação do limite operacional nos serviços de emergências hospitalares.

DEFINIÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

De acordo com o Conselho Federal de Medicina, na Resolução n° 1451/1955, emergência é a constatação médica de condições de agravo à saúde que implicam em risco iminente de vida ou sofrimento intenso exigindo, portanto, tratamento médico imediato; a urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

O Ministério da Saúde (MS) do Brasil define o pronto-atendimento como um conjunto de elementos destinados a atender urgências dentro do horário de serviço do estabelecimento de saúde, sendo então o pronto-socorro um estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato, funcionado durante 24 horas ao dia e dispondo de apenas de leitos de observação.

Como diferenciar urgência de emergência? Nem sempre é fácil. Para tanto, faz-se necessário utilização de algum instrumento ou ferramenta de triagem, separando o “joio do trigo”, o grave do não grave – quem corre risco imediato de morte daquele que tem uma patologia mais benigna.

O PROBLEMA DA SUPERLOTAÇÃO

Estima-se que aproximadamente 114 milhões pessoas visitam as unidades de urgência hospitalares nos Estados Unidos³, evidenciando um aumento de mais de 2 milhões entre os anos de 1993 e 2003. Foi observado que, em 2002, 43% de todas as internações hospitalares nos Estados Unidos entraram através destas unidades. Conforme os relatos publicados, a alta demanda de usuários neste serviço tem sido um grande desafio no século XXI, crescente, inclusive, em termos de complexidade clínica e terapêutica, que não tem sido acompanhado pelo crescimento das unidades prestadoras de serviço, refletindo a incapacidade do sistema frente a limitação de recursos.

Terminamos de demonstrar uma grande justificativa para a superlotação: baixa oferta de portas de entrada, frente a demanda crescente de usuários. No nosso país temos diversas reportagens, de norte ao sul, de leste ao oeste, de diversos hospitais de qualidade (hospitais universitários ou hospitais-escola) que fecharam as portas das emergências por problemas de gestão, sobrecarregando as unidades que permaneceram abertas. Existem infelizmente outros problemas: o tempo de permanência na emergência é sim um grande marcador de superlotação. Ele reflete várias fragilidades das unidades:

– Resolutividade: métodos diagnósticos ausentes ou precários, número de salas de cirurgias e de equipes cirúrgicas verdadeiramente atuantes, corpo clínico e equipe assistencial motivada e proativa, dentre outros, compatibilidade entre a complexidade do hospital e a apresentada pelos usuários que demandam atendimentos, dentre outras;

– Gestão de leitos, fluxos e protocolos: uma equipe dedicada e treinada em gerir leitos, monitorar altas, resolver pendências verdadeiramente como “gerentes de um negócio” fazem a diferença neste cenário. O trabalho por metas e resultados otimiza os processos.

– Capacidade de expandir leitos (contingência): ocupar leitos não rotineiros, readaptar locais e equipes pode ser uma contingência bem-vinda em momentos críticos. Apoio de outras unidades hospitalares, com leitos compatíveis com o perfil de atendimento.

– Comunicação e trabalho em equipe: integração inter e intra-hospitalar com todos os setores e atores envolvidos (bioimagem, laboratório, internamento, higienização, segurança, serviço social, corpo clínico, enfermagem) é fundamental para otimização de diagnósticos, tratamentos e altas hospitalares em tempo hábil. Uso de meios de comunicação individuais e de grupos com celulares e similares também facilita a implantação e controle de processos.

Segundo meu amigo Welfane (um dos maiores especialistas em superlotação do país): “a superlotação é hoje um fenômeno de dificuldade de SAÍDA nos serviços de urgência por causa de problemas nos fluxos internos dos hospitais. Não culpe a atenção primária pela sua superlotação. A solução está próxima a você. Aprenda a medir corretamente se o serviço está superlotado ou superlotando. Se o problema for por excesso de demanda ele é mais fácil de ser resolvido, se for (como são a maioria) por dificuldade de saída a solução é mais complexa.”

ACOLHIMENTO COM TRIAGEM

No passado, os usuários deste serviço possuíam como critério de atendimento a ordem de chegada, o que implicava, fatalmente, em maior morbimortalidade no serviço por ausência da assistência médica em tempo hábil. A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) recomenda que, diante de uma situação em que a demanda por atendimento médico seja superior a capacidade do serviço de saúde, deve-se realizar uma triagem. Desse modo, após a admissão, o usuário é classificado de acordo com a gravidade de suas queixas para, a partir disso, ter acesso aos cuidados necessários.

Neste cenário, por exemplo, surge o Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR), dentro da Política HumanizaSUS, com o objetivo de reorganizar o fluxo, garantir o atendimento instantâneo ao paciente grave, comunicar ao usuário que não apresenta risco iminente de vida e a sua família quanto tempo aproximadamente irão aguardar, proporcionar melhores condições de trabalho a equipe, qualidade e resolutividade do atendimento12-13.

No nosso país, o “Sistema Manchester” de Classificação de Risco é o mais utilizado e preconizado na maioria das unidades da Rede de Atenção às Urgências e Emergências, com o objetivo de determinar a ordem de atendimento ao usuário, em conformidade com a gravidade da sua condição clínica, garantindo que o primeiro atendimento médico ocorra em tempo ideal, segundo a estratificação de cores, que sugerem níveis de gravidade clínica particulares e metas de tempo a serem atingidas.

Além disso, após a triagem e atendimento médico, os usuários são direcionados a áreas/eixos ou salas, que são partes da estrutura destes serviços, como: a sala vermelha (onde são assistidos os pacientes em condições de emergências e realizados procedimentos especiais invasivos), a sala amarela (onde repousam os doentes que apesar de estáveis necessitam de assistência), a sala verde (que geralmente possuem alas onde os pacientes são distribuídos por sexo e idade) e o eixo azul que é dividido em planos – 1 (composto pela recepção, salas para a realização do acolhimento e classificação de risco), 2 (consultórios médicos) e 3 (ambientes para procedimentos médicos e enfermagem)12.

Utilizando-se de ferramentas para triagem dos pacientes poderemos destinar a melhor tecnologia e ambiente para o paciente apropriado (pacientes vermelhos – mais graves, com risco iminente de morte – atendimento imediato em salas de reanimação e estabilização, até o paciente verde – estável, com atendimento menos prioritário em consultórios médicos). Imaginar hoje uma emergência sem o ACCR é o mesmo que “atirar no escuro”, podendo ocasionar a alocação de um paciente grave na zona verde e vice-versa, ou seja, expor vidas desnecessariamente.

Nos Estados Unidos foi criado em 1988 o “Emergency Severity Index – ESI” frente a situação da superlotação nas urgências e emergências sendo, basicamente, uma triagem de classificação de risco, com o objetivo de organizar a prioridade de atendimento na emergência de acordo com a gravidade dos pacientes em cinco categorias, determinando o tempo máximo aguardando assistência médica em cada uma delas. O diferencial desta estratégia em relação a outras triagens é que ela leva em consideração o que será gasto com cada doente até que se determine se o mesmo será internado ou receberá alta16. Pensar em custos é, também, filtrar a quantidade de exames ou procedimentos desnecessários a serem realizados, gerando economia em relação gastos onerados do sistema. Economia esta que, se bem planejada, pode impactar positivamente no serviço, considerando uma boa gerência e administração dos recursos financeiros, com benefícios a própria instituição ou sistema de modo geral.

Faz-se necessário fortalecer, especificadamente, no âmbito da atenção hospitalar, na urgência e emergência, nos prontos-socorros, nos pronto-atendimentos e também na assistência pré-hospitalar, que deve (1) acolher a demanda por meio de critérios de avaliação de risco, garantindo o acesso referenciado aos demais níveis de assistência, (2) o comprometimento com a referência e a contra-referência, aumentando a resolução da urgência e emergência, provendo o acesso à estrutura hospitalar e a transferência segura, conforme a necessidade dos usuários, e (3) a definição e seguimento de protocolos clínicos, com o objetivo de reduzir a quantidade de intervenções desnecessárias e respeitando as diferenças e as necessidades do indivíduo17.

Ao acolher a demanda por critérios de classificação de risco, busca-se otimizar o tempo de atendimento para cada paciente, de acordo com a sua situação de risco e agravos. Assim como direcionar demandas de menores complexidades para o nível ambulatorial em marcações no próprio hospital, por exemplo, ou encaminhamentos para outras unidades e centros de saúde, sendo uma tentativa de amenizar o fluxo de usuários que chegam aos hospitais em busca de atendimento, diminuindo superlotações desnecessárias, proporcionando a garantia de assistência em tempo hábil para casos em que há, de fato, risco iminente de agravo a saúde.

No Reino Unido, a “regra das 4h”, implantada em 2004 nos serviços de urgência, preconiza que os pacientes que se apresentem a estas unidades sejam admitidos ou tenham alta hospitalar em até 4 horas após a chegada ao serviço, o que tem reduzido o período de permanência hospitalar nestas unidades. Segundo Somma12, devido ao êxito obtido pela implantação da regra britânica, a Austrália Ocidental resolveu instalar a “regra das 4h” em 2008, entretanto, apesar da redução na taxa de mortalidade e do tempo de espera para o primeiro atendimento, elevou a quantidade de pacientes internados, resultou maior estresse para a equipe assistente da enfermagem devido a maior sobrecarga de trabalho.

Gulacti & Lok20 realizaram um estudo prospectivo randomizado em Adıyaman, uma cidade e distrito situada no sudeste da Turquia, avaliando o tempo de permanência em Departamentos de Emergências e o efeito do uso de aplicativos de mensagens seguras (WhatsApp) em consultas médicas e tempo do atendimento. Os autores basearam-se no fato de que, frequentemente, durante uma consulta nestas unidades, os médicos de plantão têm por hábito a obtenção de opinião de outras especialidades para a definição diagnóstica, condutas e planejamento terapêutico. Nesta perspectiva, ficou evidenciado uma redução total dos tempos de permanência e também de consulta, além de reduzir quase metade dos casos que aguardavam por interconsultas sendo mais uma possibilidade estratégica para a redução da superlotação nas emergências.

CONCLUSÃO

A redução da superlotação dos serviços de emergências exige a aplicação de um planejamento estratégico da gestão hospitalar, envolvendo todo corpo clínico e de enfermagem, da recepção à diretoria, levantando dificuldades e buscando soluções para aumentar a resolutividade da unidade, elevando o giro-leito e salvando mais vidas. Por tratar-se de um problema multifatorial, estratégias em diferentes campos de ação precisam ser implementadas.

Medicina à distância: seria o fim dos hospitais?

Autor:

 

André Rodrigues Durães

Diretor Médico do Hospital Geral Roberto Santos – SUS – Bahia ⦁ Presidente da Abramurgem Regional Bahia ⦁ Doutor em Medicina e Saúde /Universidade Federal da Bahia (UFBA) ⦁ Professor Adjunto de Semiologia Médica – UFBA ⦁ Especialista em Cardiologia –Sociedade Brasileira de Cardiologia ⦁ Especialista em Terapia Intensiva – AMIB

Referências:

  1. Chiu I-M, Lin Y-R, Syue Y-J, Kung C-T, Wu K-H, Li C-J. The influence of crowding on clinical practice in the emergency department. Am J Emerg Med. 2017;0(0):5. doi:10.1016/j.ajem.2017.07.011.
  2. Bittencourt RJ, Hortale VA. Intervenções para solucionar a superlotação nos serviços de emergência hospitalar: uma revisão sistemática. Cad Saude Publica. 2009;25(7):1439-1454. doi:10.1590/S0102-311X2009000700002.
  3. Medicine I of. Hospital-Based Emergency Care : At the Breaking Point. Washington, D.C.: National Academies Press; 2007. doi:10.17226/11621.
  4. Kellermann AL. Crisis in the Emergency Department. N Engl J Med. 2006;355(13):1300-1303. doi:10.1056/NEJMp068194.
  5. Silva SF da. Organização de redes regionalizadas e integradas de atenção à saúde: desafios do Sistema Único de Saúde (Brasil). Cien Saude Colet. 2011;16(6):2753-2762. doi:10.1590/S1413-81232011000600014.
  6. Mendes EV. As Redes de Atenção À Saúde. Vol 15.; 2011. doi:10.1590/S1413-81232010000500005.
  7. Petry D. Análise de Implantação Do Kanban Em Hospitais Do Programa SOS Emergências.; 2016.
  8. Brasil. Ministério da Saúde. Manual Instrutivo Da Rede de Atenção Às Urgências E Emergências No Sistema Único de Saúde (SUS). 1a. (Editora do Ministério da Saúde., ed.). Brasília; 2013.
  9. Brasil M da S. Rede de Atenção Às Urgências E Emergências: Avaliação Da Implantação E Do Desempenho Das Unidades de Pronto Atendimento (UPAS). 1a. (Brasília : CONASS, ed.).; 2015.
  10. Santos CAS, Espírito Santo E. Análise das causas e consequências da superlotação dos serviços de emergências hospitalares: uma revisão bibliográfica. Rev Saúde e Desenvolv. 2014;5(3):31-44.
  11. DINIZ JS, FERREIRA K da S. Superlotação nos Serviços Hospitalares de Urgência. Repositório Inst Tiradentes. September 2015:27.
  12. Brasil M da S. Acolhimento E Classificação de Risco Nos Serviços de Urgência. 1a. (Editora Ministério da Saúde, ed.). Brasília; 2009.
  13. NEGRI SC, CAMPOS MD. O uso da ferramenta kanban para o controle da permanência dos usuários SUS. Convibra. 2011:13.
  14. Legramante JM, Morciano L, Lucaroni F, et al. Frequent Use of Emergency Departments by the Elderly Population When Continuing Care Is Not Well Established. PLoS One. 2016;11(12):11. doi:10.1371/journal.pone.0165939.
  15. Weiss SJ, Derlet R, Arndahl J, et al. Estimating the degree of emergency department overcrowding in academic medical centers: results of the National ED Overcrowding Study (NEDOCS). Acad Emerg Med. 2004;11(1):38-50.
  16. Heisler PA. Aplicação da Metodologia Kanban como Ferramenta Adaptada para Gestão de Leitos na Emergência. 2012.
  17. Brasil M da S. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização: A Humanização Como Eixo Norteador Das Práticas de Atenção E Gestão Em Todas as Instâncias Do SUS. 1a. (Editora MS, ed.). Brasília; 2004.
  18. Oliveira GN, Silva M de FN, Araujo IEM, Carvalho-Filho MA. Profile of the Population Cared for in a Referral Emergency Unit. Rev Lat Am Enfermagem. 2011;19(3):548-556. doi:10.1590/S0104-11692011000300014.
  19. Vermeulen MJ, Stukel TA, Boozary AS, Guttmann A, Schull MJ. The Effect of Pay for Performance in the Emergency Department on Patient Waiting Times and Quality of Care in Ontario, Canada: A Difference-in-Differences Analysis. Ann Emerg Med. 2016;67(4):496-505.e7. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.06.028.
  20. Gulacti U, Lok U. Comparison of secure messaging application (WhatsApp) and standard telephone usage for consultations on Length of Stay in the ED. Appl Clin Inform. 2017;8(3):742-753. doi:10.4338/aci-2017-04-ra-0064.
  21. Bittencourt RJ, Hortale VA. Quality in the public health services emergency and some considerations about recent events at Rio de Janeiro city. Ciência & Saúde Coletiva. 2007;12(4):929-934. doi:10.1590/s1413-81232007000400014.
  22. Bittencourt RJ. A superlotação dos serviços de emergência hospitalar como evidência de baixa efetividade organizacional. 2010.

5 Comentários

  1. Osório Queiroz Bezerra

    Parabéns Dr. André Duraes !!!

  2. Muito bom, Parabens Dr Andre!! Abs

  3. Glaziene Cruz de melo

    Parabéns, Duraes! Muito boa e atualizada sua explanação. É a MBE como a resolução da maior parte dos nosso problemas- Choosing wisely. Futuramente, vejo a telemedicina reduzindo custos e o problema da super lotação nas emergências.

  4. Excelente texto.
    Precisamos compreender os fatores de tanto insucessos nas emergências brasileiras.
    Espero que gestores hospitalares possam conquistar êxitos, ao se permitirem enxergar os fatores e interferir, conjuntamente com a equipe.

  5. luiz gustavo

    muito bom.

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