Procedimentos obstétricos e cirurgias de abdome inferior utilizam muito a anestesia espinhal, principalmente pela facilidade de realização da técnica, seu rápido início de ação, ausência de necessidade de manipulação de vias aéreas e durabilidade da eficácia. A apresentação de poucos eventos adversos, principalmente ao aparelho respiratório, é outro fator que contribui para sua utilização. Porém, um dos grandes efeitos colaterais dos bloqueios espinhais é o bloqueio simpático com aumento do tônus vagal e diminuição da resistência vascular periférica, ocasionando hipotensão arterial.

Estatisticamente falando, essa hipotensão pode ocorrer em até 40% dos pacientes não obstétricos e 80% em gestantes. Dependendo da técnica utilizada e do tipo de bloqueio realizado, essa hipotensão pode chegar a níveis graves levando a consequências deletérias, principalmente em pacientes com baixa reserva cardíaca, coronariopatas, idosos e gestantes.

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Fisiologicamente falando, a diminuição do retorno venoso causada pela vasodilatação pós bloqueio, estimula o reflexo de Von Bezold-Jarisch (BJ) que é mediado por receptores de serotonina (5-HT3), aumentando o reflexo vagal que desencadeia uma bradicardia piorando a hipotensão, podendo progredir para um estado de choque. Devido a isso, muitas terapêuticas são administradas após um bloqueio espinhal para que essa complicação diminua.

A ondansetrona é uma medicação utilizada normalmente para terapia de náuseas e vômitos no pós-operatório e possui ação junto aos receptores 5HT3, inibindo-os. Consequentemente, essa droga teria a capacidade de suprimir o reflexo BJ e evitar hipotensão. Ela já está sendo muito utilizada como terapêutica contra hipotensão pós bloqueio em muitos estudos em pacientes obstétricas, porém muito pouco se sabe sobre seu efeito pressor em pacientes não obstétricas.

Um estudo divulgado na Revista Brasileira de Anestesiologia visa analisar se a ação antiemética da ondansetrona venosa antes do bloqueio espinhal é eficaz contra a hipotensão em pacientes não obstétricas em comparação com o uso de placebo.

Métodos

Esse estudo prospectivo, duplo cego, randomizado, grupo paralelo, foi realizado no Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, Distrito Federal, Brasil, no período de março a dezembro de 2019, seguindo todos os protocolos éticos e com a autorização por escrito de todos os pacientes selecionados.

Foram selecionados 144 pacientes acima de 18 anos, com estado físico ASA I, II e III, submetidos a cirurgia de qualquer especialidade, e que estivesse indicado a realização de anestesia espinhal. Pacientes alérgicos a ondansetrona, em uso de clonidina, anticoagulantes ou portadores de BAV de qualquer grau, arritmias, cardiopatias, patologias renais, hepáticas e qualquer suspeita de infecção generalizada ou no local da punção foram excluídos do estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos: placebo e ondansetrona.

Cada paciente recebeu monitorização básica, com cardioscópio, oxímetro, pressão não invasiva e temperatura corporal.

Foi administrado midazolan na dose de 0,05 mg.kg-1.EV como pré-anestésico na sala de cirurgia e hidratação realizada com cristalóides com volume de 10 ml kg-1 antes do bloqueio. Foram preparadas duas seringas de 20 ml sem identificação , uma contendo água destilada e outra contendo ondansetrona na dose de 8 mg e administradas randomicamente cinco minutos antes da realização do bloqueio espinhal. O bloqueio foi realizado com o paciente sentado, com bupivacaína hiperbárica na dose de 15 mg ou mais associada a um opioide da preferência do profissional, com exceção da clonidina. Imediatamente após o bloqueio, o paciente foi colocado em posição supina e permaneceu durante 30 minutos nessa posição para a realização do estudo e só depois foi autorizado o começo da cirurgia.

Foram analisados primariamente a presença de hipotensão e de forma secundária bradicardia no cinco minutos, dez minutos, 15 minutos, 20 minutos e 30 minutos após a realização do bloqueio. Os pacientes, quando necessário, foram tratados com efedrina na dose de 5 mg e atropina 0,5 mg respectivamente.

Resultados

Hipotensão ocorreu em 27,8% dos pacientes que receberam ondansetrona e 50% dos pacientes no grupo placebo. Dos pacientes que receberam ondansetrona e evoluiram com hipotensão apenas 13,9% necessitaram de terapia com efedrina como vasopressor contra 27,8% do grupo placebo. Os pacientes idosos foram os que mais se beneficiaram com o uso de ondansetrona, com uma incidência de 27,8% (ondansetrona) contra 76% (grupo placebo). Em relação a bradicardia, não houve diferença entre os dois grupos.

Discussão

Apesar do bloqueio espinhal ser considerado uma técnica anestésica sem grandes complicações significativas, a hipotensão pode chegar a uma incidência de até 80%, dependendo da técnica utilizada e estado clínico de cada paciente.

Nesse estudo em questão ficou evidenciado que a administração de ondansetrona antes do bloqueio espinhal contribuiu para a diminuição da incidência de hipotensão pós bloqueio, principalmente em pacientes idosos, não interferindo no ritmo cardíaco. Além disso, mostrou também a menor necessidade do uso de vasopressores para controle da hipotensão.

A hipotensão causada pelo bloqueio espinhal além de ser consequência da vasodilatação por bloqueio simpático entre outros fatores, também é exacerbada pelo estímulo do reflexo BJ, um reflexo cardiorrespiratório evocado pela estimulação dos receptores de serotinina localizados nas paredes ventriculares, que por conta da hipovolemia são ativados promovendo vasodilatação, bradicardia e aumentando consequentemente a hipotensão.

O fato da ondansetrona se mostrar bastante eficaz principalmente nos pacientes acima de 60 anos, abre-nos uma possibilidade terapêutica mais inócua principalmente em relação aos efeitos adversos cardíacos dos agentes vasopressores. Pacientes idosos reagem de forma mais negativa a inflamação, ao estresse oxidativo e a disfunções endoteliais devido ao aumento da rigidez arterial e diminuição da distensão endotelial.

Isso leva a um aumento da disfunção ventricular com aumento da sobrecarga e disfunção coronariana. Além disso os pacientes idosos apresentam uma resposta diminuída aos agentes beta adrenérgicos, além do fato de estudos demonstrarem que cerca de 80% do volume sanguíneo nos idosos encontra-se em seu compartimento venoso. Todos esses fatores contribuem para uma maior incidência de hipotensão pela vasodilatação pós bloqueio espinhal com complicações mais severas nesse grupo de pacientes.

Estudos prévios com pacientes obstétricas demonstraram a eficácia da administração de ondansetrona para hipotensão pós bloqueio espinhal pela inibição do reflexo BJ. Esse mecanismo provavelmente também deve ser responsável pela eficácia da medicação na população idosa, uma vez que tanto gestantes como pacientes idosos possuem fisiologicamente uma importante diminuição da pré-carga.

Mensagem prática

Apesar do estudo apresentar algumas limitações como amostragem pequena de pacientes idosos em relação a pacientes jovens e falta de follow-up no pós operatório, de uma forma geral, a administração de ondansetrona antes da realização do bloqueio espinhal, mostrou-se bastante eficaz no controle da hipotensão pós bloqueio em pacientes não obstétricos e principalmente na população idosa.

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