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medico medindo a PA do paciente

O que há de novo no “Position Statement” da ADA sobre tratamento da HAS em diabéticos?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Recentemente foi publicada uma diretriz para manejo da hipertensão em diabéticos e separamos para vocês as principais novidades deste artigo. Para uma melhor compreensão do tema, sugerimos a leitura de nossos textos sobre manejo da hipertensão.

HAS e DM estão frequentemente associados. Em coortes de pacientes com DM, a HAS está presente em cerca de 30% no diagnóstico, mas se desenvolve em até 73% ao longo da vida. Ambas as doenças são importantes fatores de risco para aterosclerose e podem causar doença isquêmica do miocárdio, como o infarto agudo do miocárdio (IAM), hipertrofia ventricular esquerda (HVE), insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral (AVC), doença vascular periférica e doença renal crônica (DRC). Estas doenças ocorrem tanto em pacientes com HAS, quanto naqueles com DM. Há vários mecanismos fisiopatológicos envolvidos e o principal deles parece ser a disfunção endotelial, que está diretamente ligada à formação de placas de aterosclerose.

Mas o que fazer com a pressão do seu paciente diabético? Bom, primeiro é medir corretamente. Na diretriz, há três aspectos que foram muito enfatizados:

  1. Cuff de tamanho apropriado. Muitos diabéticos são obesos e quando a circunferência do braço é maior que 32-34 cm, os manguitos tradicionais são inadequados. Você já tem o seu manguito GG?
  2. São necessárias medidas repetidas. O ideal é haver confirmação em duas consultas, mas mesmo em um único encontro, faça pelo menos 3 medidas da PA, com 1-2 min de intervalo entre elas. Utilize a média destas 3 medidas e prefira aparelhos automatizados, que meçam a PA pelo método oscilométrico, e que sejam de braço. Isso mesmo, eles são melhores em acurácia que nossa tradicional ausculta! Um cuidado especial: esse método fornece medidas 5 a 10 mmHg menores que o auscultatório. No estudo ACCORD e SPRINT isso está dando muita confusão: se lá eles falam em 120-130 mmHg como meta, é pelo método oscilométrico, e na ausculta seria 130-140 mmHg!!!
  3. Exclua hipertensão e efeito do jaleco branco. Envolva o paciente no cuidado e solicite que ele faça a monitorização residencial da pressão arterial. Até ⅓ dos pacientes apresenta PA elevada no consultório e normal em casa. Lembre-se que as medidas em casa são um pouco menores, até 135/85 mmHg. Uma alternativa bem legal é a automedida no dia da consulta. Em uma sala de pré-consulta, sem médicos, o aparelho é colocado no braço do paciente e o mesmo é instruído de como medir. O médico sai e o próprio paciente mede a PA três vezes. Estudos mostram redução de até 10 mmHg com esta técnica!

Agora que você confirmou a hipertensão, qual será sua meta? Na ausência de um consenso, 140/90 mmHg funciona ainda como meta geral, podendo ser individualizado para 130/80 mmHg em pacientes de maior risco para AVC e/ou com albuminúria, que apresentem bom estado geral e baixo risco de eventos adversos com o tratamento. Os principais riscos são hipotensão, piora da função renal e hipercalemia, que ocorre em fases mais precoces no DM.

Tenha um cuidado especial em três ocasiões:

  1. Hipotensão ortostática: meça a PA deitado e em 3 minutos após ficar de pé em todo paciente com DM e/ou naqueles sintomáticos. Caso haja queda da PA sistólica > 20 mmHg e/ou diastólica > 10 mmHg, é porque há hipotensão postural e será a medida mais baixa da PA o seu alvo terapêutico. Isto é, pode ser necessário tolerar um pouco de hipertensão deitado.
  2. Idoso: o processo de rigidez vascular promove uma hipertensão divergente, com aumento da sistólica e redução da diastólica. Esse efeito é maior quando a pressão de pulso é > 60 mmHg. Nessas situações, apesar da PA sistólica ser o seu alvo, evite PA diastólica < 60 mmHg.
  3. Gestação: valem as mesmas recomendações que na população em geral. Leia nossa reportagem “hipertensão na gestação – visão do clínico”.

Qual o tratamento da HAS no diabético? Primeiro, na ausência de estudos específicos, os pacientes com DM tipo 1 são tratados da mesma forma que os tipo 2. O divisor de águas é a presença de albuminúria:

  • Albuminúria < 30 mg/g: pode ser utilizado iECA ou BRA ou tiazídico ou anlodipino (e seus derivados).
  • Albuminúria > 30 mg/g: iECA ou BRA são a droga de 1ª escolha. Eles não podem ser associados, pois aumenta o risco de piora da função renal e hiperpotassemia.

Aqui, duas observações importantes:

  • No paciente com PA normal e albuminúria < 30 mg/g, não há indicação de iECA ou BRA profiláticos!!
  • No paciente com HAS resistente, a 4ª droga é a espironolactona!

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Referências:

  • Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association. Ian H. de Boer, Sripal Bangalore, Athanase Benetos, Andrew M. Davis, Erin D. Michos, Paul Muntner, Peter Rossing, Sophia Zoungas, George Bakris. Diabetes Care Sep 2017, 40 (9) 1273-1284; DOI: 10.2337/dci17-0026

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