O uso do tramadol no controle da dor é bom para quem? - PEBMED

O uso do tramadol no controle da dor é bom para quem?

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Em julho de 2019, a Cochrane publicou uma resposta clínica derivada da revisão sistemática de maio de 2017 “Tramadol with or without paracetamol (acetaminophen) for cancer pain.”. A pergunta da resposta clínica era: “Qual os benefícios e malefícios do tramadol em adultos com dor devido ao câncer?”.

enfermeiro regulando tramadol para aplicação junto de soro fisiológico em paciente com câncer

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Tramadol na prática clínica

Antes de trazer as conclusões, aproveito para discutir algumas informações indispensáveis para quem pretende usar tramadol na sua prática clínica:

  • O tramadol é um opioide sintético, de ação central, com mecanismos não opioides envolvidos na analgesia, uma vez que a analgesia é apenas parcialmente inibida (30%) pela naloxona;
  • Assim como a codeína, é um pró-fármaco, pois a sua ação analgésica depende da metabolização hepática pelo sistema P450 para conversão do seu metabólito ativo, no caso o O-desmetiltramadol (M1);
  • Esse metabolismo de primeira passagem pode trazer algumas particularidades quanto a eficácia analgésica devido ao polimorfismo do gene CYP2D6, presente entre 5-10% da população. Portanto, alguns pacientes podem não ter analgesia com uso do tramadol (metabolizadores lentos), bem como podem metabolizar rapidamente e ter efeitos adversos intensos;
  • A analgesia é promovida pelo M1, que atua como agonista no receptor µ opioide bem como na liberação e inibição da recaptação de serotonina e na inibição da recaptação de noradrenalina (estrutura similar à venlafaxina);
  • Por atuar nos receptores de serotonina e noradrenalina, pode ser uma boa droga no controle da dor neuropática. A atividade nos receptores serotoninérgicos é responsável pelos efeitos eméticos do medicamento;
  • Atentar para a contraindicação do uso concomitante com IMAO’s e antidepressivos tricíclico devido ao aumento da sedação. Há risco aumentado de síndrome serotoninérgica em pacientes em uso de inibidores da recaptação de serotonina;
  • Além disso, existe inibição do tramadol quando utilizado com sertralina, fluoxetina, paroxetina, bupropiona;
  • Em pacientes idosos, o fármaco pode causar ou exarcebar distúrbios cognitivos e da marcha. Também pode precipitar convulsões em doentes epiléticos ou outros que recebam medicação que reduza o limiar convulsivo.
    Para evitar as crises convulsivas, o tramadol injetável deve ser administrado em infusão lenta de 100 mg em 2 a 3 horas;
  • Há relato de associação à hipoglicemia. Em pacientes com diabetes tipo 1, a taxa de hipoglicemia pode chegar à 50%;
  • O tramadol também foi associado a uma chance aumentada de hiponatremia;
  • É contraindicado para menores de 12 anos;
  • A apresentação de liberação imediata deve ser prescrita de 6/6 horas. A de liberação prolongada de 12/12 horas;
  • Em geral a equivalência entre morfina e tramadol é de 1:10. Algumas referências falam sobre uma equivalência diferenciada de parenteral para via oral, respectivamente 1:10 e 1:5 devido a maior disponibilidade de tramadol via oral;
  • O PCF6 (Palliative Care Formulary) orienta que uma dose baixa de morfina 20-30 mg/24 horas promove rápida e melhor alívio da dor oncológica que o tramadol.

Leia também: Morfina: mitos e verdades para boa prática em Cuidados Paliativos

Com essas contas, vale a pena rever a prescrição, pois quando se prescreve 50 mg de tramadol de 6/6 horas, ou 100 mg 12/12 horas (liberação prolongada), ou seja, 200 mg/dia, equivalem à 40 mg/dia de morfina VO. Lembrando que se for comprimido ou cápsula, a caixa do tramadol não vem com mais de 10 cp e a da morfina varia de 50 a 60 cp. 

Paciente oncológico

De posse dessas informações, trago as conclusões desse estudo da Cochrane:

  • Para o manejo da dor oncológica, existem poucas opções para controle da dor leve a moderada antes de lançar mão de opioides fortes (ex.: morfina);
  • Não há evidências claras para apoiar o uso de tramadol em dores leves a moderadas ou fortes;
  • As evidências sugeridas foram de que o tramadol pode ser menos eficaz que a morfina no controle da dor. Seu papel como analgésico para a dor do câncer não é claro;
  • Não há informações para o uso de tramadol em pediatria.

Foi reforçado que as evidências são de qualidade baixa e limitada, entendendo que as pesquisas na população de pacientes oncológicos são desafiadoras para grandes estudos de alta qualidade e com mínimo viés.

Fica aqui a sugestão do exercício crítico na prescrição do tramadol e a pergunta que sempre deve ser pensada: por que não morfina?

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Barbosa A, Pina PR, Tavares F, et al. Manual de Cuidados Paliativos. 3ª. ed. Lisboa. Faculdade de Medicina de Lisboa; 2016.
  • Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary; 6ª. ed. London. 2018.
  • Wiffen P et al. Tramadol with or without paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2017; 5 (5).
  • Burch J, Briarava M. What are the benefits and harms of tramadol for adults with cancer pain? Cochrane Clinical Answers. 2019.
  • Fournier J, et al. Tramadol for Noncancer Pain and the Risk of Hyponatremia. The American Journal of Medicine. 2015; 128(4):418-425.
  • Golightly LK, et al. Hypoglycemic effects of tramadol analgesia in hospitalized patients: a case-control study. J Diabetes Metab Disord. 2017; 16(1).

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4 comentários

  1. Excelente explicação.

  2. Carlos Ruchaud

    Boa explicação, bem fundamentada. Com quase 40 anos de formado (também pela UFF), só tenho uma questão: já tentou prescrever morfina? Quando eu clinicava em Niterói, há mais de 30 anos, tentei tratar 3 pacientes com essa indicação, e mesmo com o receituário apropriado e mais algumas dúzias de documentos, nenhum deles conseguiu comprar morfina. Não sei se isso atualmente mudou. No mais, ótimo artigo.

  3. JOÃO Trindade

    Ótimo, simples e produtiva explicação farmacologica, inclusive de importância no custo beneficio para o paciente e seus familiares.

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