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Morfina: mitos e verdades para boa prática em Cuidados Paliativos

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Todo o ano, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 40 milhões de pessoas necessitam de cuidados paliativos, sendo quase 80% delas em países de baixa e media renda. No cuidado desses pacientes a dor é um dos sintomas mais incidentes e preocupantes. A estimativa de dor moderada a grave na fase final de vida é de 80% em pacientes com AIDS ou câncer e 67% em pacientes com doença cardiovascular ou doença pulmonar obstrutiva crônica.

Esse cenário torna-se mais dramático quando observamos ainda grandes dificuldades no acesso a medicamentos opioides na saúde publica de acordo com relatórios globais e regionais da OMS. Problemas de ordem regulatória, de recursos, conhecimento técnico dos profissionais no manejo e a própria comunicação médico-paciente podem ser destacados como algumas entre as várias barreiras a serem superadas no melhor manejo da dor e oferta de opioides.

Esse manejo é um dever ético na medida que a falta dele, segundo a OMS, fere o direito à saúde física e mental previsto no artigo 12 do Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, além de configurar submissão ao tratamento desumano e degradante conforme descrito no artigo 7 do Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Políticos.

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A lista de medicamentos essenciais da OMS, utilizada como ferramenta na construção de politicas públicas para acesso a medicamentos básicos em saúde, tem entre outros opioides a morfina para auxilio no controle da dor e dispneia.

A morfina pode ser considerada o carro-chefe dos opioides em Cuidados Paliativos, tanto que em 2012, no Dia Mundial do Câncer, foi publicado o “Manifesto da Morfina – uma chamada para o acesso econômico à morfina oral de liberação imediata”. Nele conclamaram governos, intuições de cuidados de saúde e a indústria farmacêutica para garantir a acessibilidade da morfina oral de liberação imediata a pacientes necessitados a um custo acessível à comunidade.

Por isso, como profissionais de saúde que lidam diariamente com pacientes necessitando do uso dessa medicação eficaz, de baixo custo e de ampla disponibilidade, é fundamental afastarmos quaisquer mitos sobre o seu uso.

  • Morfina vicia: como qualquer medicamento da sua classe, a morfina causa dependência física; o que é completamente diferente de vicio. Deve-se entender que pacientes que necessitam de um medicamento específico para controlar um sintoma ou processo de doença são dependentes da eficácia terapêutica do mesmo. A dependência física está presente devido ao risco de abstinência quando abruptamente suspensa. Também observado no uso de outros medicamentos como corticoides necessitando de desmame quando pretende suspendê-la. A toxicodependência é rara, menos de 1:10.000. O vício envolve dependência psicológica, o uso da substancia torna-se um meio de alcançar determinado efeito psíquico acompanhado de outras alterações comportamentais associadas (uso não autorizado, aumento de dose não prescrita). Esse mito propagado por pacientes, familiares, profissionais de saúde superestima o risco de dependência reduzindo a probabilidade de um clínico prescrever opioides ou na má adesão do paciente a uma prescrição de opioide.
  • Morfina causa depressão respiratória, é perigosa: é efeito adverso raro em pacientes onde a dose prescrita foi titulada, principalmente quando falamos de morfina via oral. É um dos efeitos adversos para o qual desenvolve-se tolerância com o uso crônico, um dos primeiros a desaparecerem. Quando presente pode estar acompanhada de outros efeitos: depressão do SNC como sedação e turvação visual. Deve-se estar atento para afastar possível intoxicação por opioide que tem como antidoto o naloxone.
  • Morfina via oral não serve: A morfina oral tem o mesmo efeito da morfina parenteral, deve-se estar atento para as equivalências nas conversões de via oral para parenteral, 1:3 e vice e versa além de possíveis problemas na metabolização (insuficiência renal e hepática).
  • Morfina é para quem tem câncer: a morfina é da classe dos opioides indicada no controle da dor moderada a forte, deve ser considerada independente do tipo de doença. Pertence ao terceiro degrau da escada analgésica da OMS junto com os analgésicos opioides fortes. Recomendada também no segundo degrau, em doses baixas, no controle de dores moderadas.
  • Morfina é para quem está morrendo/em estado terminal- “Já está na morfina?!”
    Esse mito vem historicamente da dificuldade de acesso a ela, bem como a contribuição cultural negativa de outros mitos já descritos como a depressão respiratória e o medo de apressar a morte. Bem indicada com doses devidamente tituladas, a morfina é ótima no controle de dor e dispneia trazendo qualidade de vida para os pacientes.
  • Morfina pode matar/ acelera a morte – mesmo raciocínio do mito anterior. A morfina iniciada em doses baixas, sendo titulada de modo progressivo de acordo com a resposta do paciente de preferência iniciando com a apresentação de morfina oral de ação rápida não mata ou acelera o processo de morte, mas controla bem sintomas como dor, dispneia.

Importante aproveitar esse mito para ressaltar a má prática clínica ainda observada no meio de saúde. Alguns profissionais usam a morfina para promover “conforto” em pacientes em fase final de vida, no processo ativo de morte com infusões 1 mg/ml de morfina a tantos ml/h. Isso não é indicação de morfina. Deve-se observar a causa do desconforto (ex.: delirium).

Do mesmo modo, observa-se o uso de morfina para “sedação paliativa”. A sedação paliativa tem suas indicações precisas e com medicações adequadas. A morfina não está entre as medicações utilizadas, pois é um analgésico, não um sedativo ou neuroléptico classes de drogas comumente utilizadas nessa situação. Um bom paliativista raramente seda seus pacientes, pois sabe bem controlar os sintomas, principalmente aqueles das ultimas 48 horas de vida. É um procedimento de exceção, não regra.

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Referências:

  • Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Eng J Med 1980; 302: 123 (letter)
  • United Nations General Assembly. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Adopted at the 1496th U.N. General Assembly plenary meeting, 16 December 1966; entered into force 3 January 1976. 1966. New York, NY, United Nations
  • United Nations General Assembly. The Universal Declaration of Human Rights. Adopted at the 181st U.N. General Assembly plenary meeting by Resolution 217 A (III), 10 December 1948; Paris, France. 1948. http://www.un.org/en/documents/udhr/index.shtml, United Nations.
  • World Health Organization. Palliative Care, Fact sheet. Disponível em http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care. Acesso em: 04 Abr. 2018.
  • Pallium India, International Association for Hospice and Palliative Care, and the Pain & Policy Studies Group (2012)A Morphine Manifesto, Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy, 26:2, 144-145, DOI: 10.3109/15360288.2012.678475
  • Cherny N, et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 5th ed. Oxford: Oxford University Press, 2015.

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