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Os efeitos tóxicos de um histórico medicamentoso incompleto

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Você está de plantão na área vermelha de um grande pronto-socorro em um dia de elevado volume de atendimentos. É necessário agilidade para atendimentos rápidos e ao mesmo tempo eficazes. Agora, você muda de ambiente e encontra-se em um ambulatório. É necessário atenção aos detalhes da história e uma boa investigação clínica. Levanto, então, o seguinte questionamento: em ambas as situações, o histórico medicamentoso do seu paciente foi devidamente investigado e explorado?

Em fevereiro, foi publicado no JAMA o artigo intitulado “The Toxic Effects of an Incomplete Medication History”, enviado por autores canadenses. O mesmo traz um exemplo de um caso real no qual a coleta inadequada do histórico medicamentoso levou a uma resolução não adequada de um caso clínico. Abaixo, vamos sumarizar o caso e traremos reflexões importantes do tema.

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Os efeitos tóxicos de um histórico medicamentoso incompleto

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Entendendo o caso…

Mulher, 40 anos, dá entrada no Departamento de Emergência pela terceira vez, com história clínica de dor abdominal intensa, náuseas e vômitos, quadro iniciado há 3 semanas. Nas passagens anteriores, chegou a fazer duas tomografias do abdome, além de ultrassonografia, que foram todas normais. Sua comorbidade de maior relevância é a artrite reumatoide, além de ansiedade e depressão. Para a artrite reumatoide, foi prescrito em sua última consulta: Etanercepte 50 mg, subcutâneo, uma vez por semana, metotrexato 20 mg, subcutâneo, também uma vez por semana, assim como ácido fólico de segunda à sábado.

A paciente foi internada e, no segundo dia de internação hospitalar, desenvolveu úlceras orais dolorosas, além de pancitopenia (hemograma admissional sem alterações). Uma análise mais criteriosa da história prévia da paciente revelou que a mesma, por não ter condições financeiras de comprar o Etanercepte, no último mês dobrou a dose do Metotrexato para 40 mg por semana. Por não entender a necessidade do uso concomitante do ácido fólico, visando redução preventiva dos efeitos adversos do Metotrexato, também suspendeu a utilização do mesmo. Vale ressaltar que nas várias avaliações realizadas na emergência, em nenhum momento essa história medicamentosa foi coletada.

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O caso clínico então, diante das úlceras orais, pancitopenia e dor abdominal, ficou definido como intoxicação por Metotrexato. Foi iniciada terapia com ácido folínico (leucovorina), terapia padrão para redução dos efeitos tóxicos relacionados ao Metotrexato. Posteriormente, houve melhora dos sintomas e, duas semanas depois, houve remissão completa do quadro clínico.

Reflexões para a prática clínica diária

Como vimos, uma adequada história medicamentosa foi a chave para o diagnóstico e, consequentemente, tratamento específico para o caso. De acordo com Cornish et al, entre pacientes hospitalizados, 54% apresentam discrepâncias no histórico medicamentoso, com 39% dessas diferenças podendo causar dano em potencial. Vários fatores estão relacionados à dificuldade dos profissionais de saúde em obter um histórico medicamentoso adequado, dentre eles: fatores relacionados ao paciente (doença complexa, status cognitivo), fatores relacionados ao médico (restrições de tempo, inexperiência com algumas medicações) e fatores relacionados aos serviços de saúde (tecnologia da informação).

Entender a adesão medicamentosa do seu paciente é componente fundamental de qualquer histórico medicamentoso. Por exemplo, em pacientes com doenças crônicas, aproximadamente 30 a 50% das medicações não são tomadas como prescritas. Ou seja, apenas perguntar quais medicamentos o paciente utiliza não torna o histórico completo. O profissional de saúde deve investigar medicamentos alternativos utilizados, como o paciente está tomando seus medicamentos e o grau de tolerância aos mesmos. Algumas perguntas podem te ajudar nesse screening, sem promover um tom de julgamento, como: “Você teve que parar algum dos seus medicamentos por qualquer razão? Se sim, por que?” ou “Nem sempre é fácil lembrar todos medicamentos que se deve tomar durante o dia. Você costuma esquecer de tomar algum? Se sim, com qual frequência?”.

Mensagens Práticas

  • A alta prevalência e consequências clínicas de erros oriundos de um histórico medicamentoso inadequado reforça a necessidade de atenção e melhorias nesse aspecto;
  • Estratégias que incluam o auxílio dos farmacêuticos clínicos, obtenção paralela de informações por outras vias (caixas de medicamentos ou entrevista com cuidadores) e perguntas que investiguem a adesão medicamentosa são pontos que podem ajudar na obtenção de um adequado histórico medicamentoso;
  • Em uma medicina cada vez mais voltada para a tecnologia diagnóstica, uma adequada história clínica (inclui histórico medicamentoso) sempre será o ponto de partida para a maioria dos diagnósticos, além de poder ser o trunfo na resolução de um caso clínico (como vimos no caso exemplificado aqui).

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Belzile M, Battu K, Wu PE. The Toxic Effects of an Incomplete Medication History: A Teachable Moment. JAMA Intern Med. Published online February 08, 2021. doi:1001/jamainternmed.2020.8863
  • Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, et al. Unintended Medication Discrepancies at the Time of Hospital Admission. Arch Intern Med. 2005;165(4):424–429. doi:1001/archinte.165.4.424
  • Kini V, Ho PM. Interventions to Improve Medication Adherence: A Review. 2018;320(23):2461–2473. doi:10.1001/jama.2018.19271

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