PAF: investigação para diagnóstico precoce e diferenciais

Neste episódio da PEBMED em parceria com a Pfizer, vamos abordar mais sobre a PAF e a investigação para diagnóstico precoce e diferenciais.

Este conteúdo foi produzido pela PEBMED, em parceria com Pfizer de acordo com a Política Editorial e de Publicidade do Portal PEBMED.

Neste segundo episódio da PEBMED em parceria com a Pfizer, Marcelo Gobbo e Viviane Carvalho abordam um pouco mais sobre a investigação da doença rara PAF, Polineuropatia Amiloidótica Familiar, para diagnóstico precoce e diferenciais.

No primeiro podcast desta série, falamos sobre a PAF, sua definição, histórico, apresentação e sinais de alerta. Hoje falaremos um pouco mais sobre a investigação para o diagnóstico precoce e também sobre os diagnósticos diferenciais.  

Confira o primeiro episódio da série

Como é feita a abordagem inicial destes pacientes? 

Bom o primeiro passo é suspeitar do diagnóstico e isso eu quero frisar bastante aqui, você como médico precisa conhecer sobre os sinais e sintomas da doença para que possa suspeitar de PAF. Relembrando aqui um pouquinho sobre o que falamos no último podcast, diante de um paciente com polineuropatia, que apresenta alguns sinais de alerta, que são¹: 

– Polineuropatia por vezes já com componente disautonômico precoce;  

Caráter progressivo e grave de neuropatia 

– História familiar de neuropatia ou cardiopatia;  

– Síndrome do túnel do carpo bilateral;  

-Disfunção erétil precoce sem causa conhecida;  

-Diarreia ou constipação, que podem ser alternadas; 

-Emagrecimento sem causa conhecida; 

-Alterações oftalmológicas como opacidades do vítreo;  

-Macroglossia 

-Proteinúria 

-Cardiomiopatia hipertrófica 

-Ausência de resposta a imunoglobulina (por exemplo um CIDP que não responde a imuno)¹ 

Bom, agora você diante de um paciente com esse tipo de suspeita deve prosseguir com a investigação, certo? Como isso é feito?

Exatamente. Agora, diante de uma história e clínica compatível, vamos seguir com a investigação. 

Em geral, na nossa prática clínica como neurologista, o passo inicial é o que chamamos de screening laboratorial das neuropatias. Isso nos ajuda a reforçar nossa hipótese e/ou afastar outras possibilidades. 

Nesse screening laboratorial em geral fazemos um hemograma completo; dosagem de vitamina B12; Hemoglobina glicada; hormônios tireoidianos (TSH, T4L); hepatograma e avaliação da função renal. Além disso, um exame muito útil e importante para as neuropatias é a eletroforese de proteínas com imunofixação e a dosagem de cadeias livres leves¹. 

No caso, diante dessa suspeita e a depender do seu exame físico, você irá seguir o rastreio conforme as manifestações do seu paciente individualmente. Então existe uma lógica, mas não é receita de bolo. Por exemplo, você deve ficar atento também e investigar a função cardíaca, oftalmológica, cutânea, gastrointestinal, etc. Além disso, um exame que ajuda bastante o neurologista nas neuropatias é a eletroneuromiografia.  

E aqui eu gostaria de fazer uma pausa para reforçar que a eletroneuromiografia, apesar de muito útil, não se altera em toda e qualquer neuropatia. Como todo exame complementar ela tem suas limitações. E a limitação principal da eletroneuromiografia é que ela não avalia bem as fibras finas². 

Como eu mencionei no podcast anterior, na PAF de início precoce, o paciente inicialmente pode apresentar uma neuropatia apenas de fibras finas e autonômicas. Nesse caso, a ENMG estará normal1. Além da biópsia de pele, alguns testes mais específicos podem ser utilizados, apesar de pouco disponíveis na prática clínica. Dentre eles podemos citar o QST (QST – Quantitative Sensory Testing) analisa a percepção em resposta a estímulo externo de intensidade controlada; a microscopia confocal de córnea (que visualiza as fibras tipo C que se originam do nervo trigêmio e vão até a membrana de Bowman na córnea); a microneurografia que avalia atividade de fibras simpáticas e nociceptores tipo C; o CHEPS que é avalia o potencial evocado por contato com calor; o QSART que avalia o reflexo axonal sudomotor e a ultrassonografia de nervo periférico³. 

A biópsia de tecidos acometidos pode ser utilizada para a demonstração de depósitos amiloides. Os locais preferenciais para biópsia são a glândula salivar e o tecido adiposo subcutâneo abdominal, por serem menos invasivos. Mas também pode-se fazer dos nervos, coração, rim e trato gastrointestinal. Mas é importante saber que uma biópsia negativa não exclui o diagnóstico de amiloidose ATTRv, pois os depósitos amiloides possuem distribuição multifocal4,5,6. 

A cintilografia com radiotraçadores ósseos também demonstra uma boa sensibilidade e especificidade para cardiomiopatia por ATTR, principalmente naqueles pacientes que não apresentam gamopatia monoclonal¹. 

Além disso, temos utilizado atualmente, de forma mais frequente, os testes genéticos. Nesse teste é possível fazer o sequenciamento gênico da TTR e identificar as variantes patogênicas.  

Atualmente, com a exclusão de outras causas, e partindo de uma história e clínica compatível, e com o sequenciamento gênico identificando uma variante patogênica, é possível obter o diagnóstico de PAF . Apesar disso, é orientado que seja feita uma biópsia minimamente invasiva na investigação inicial devido à penetrância variável das mutações da TTR¹. 

Em resumo, quanto mais informações que reforcem o seu diagnóstico, melhor.  

Você comentou sobre a exclusão de outras causas. Nesse caso, quais seriam os principais diagnósticos diferenciais? 

Bom, em relação aos diagnósticos diferenciais, podemos destacar: a polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC ou CIDP); a estenose de canal lombar; a doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT); a neuropatia diabética; a neuropatia etílico-carencial; as vasculites; e a hanseníase1,7. 

Especificamente aqui no Brasil, é importante chamar atenção para a neuropatia diabética com componente disautonômico, como por exemplo aqueles pacientes em estágio avançado ou com caquexia diabética e também para a Hanseníase; já que vejo com certa frequência essas condições em nossa população. (experiência profissional).  

Além disso, CIDP ou PIDC é uma condição que pode ser bastante confundida com a PAF. Apesar de ser geralmente caracterizada por uma neuropatia sensitivo-motora primariamente desmielinizante, uma vez que um extenso dano axonal comprimento-dependente está presente, características eletrofisiológicas de PAF-TTR podem se assemelhar às observadas para CIDP, devido ao dano axonal às fibras nervosas de condução mais rápida ou devido à desmielinização secundária1,7. 

Além disso, pode haver algum grau de proteinorraquia nos pacientes com PAF (devido aos níveis aumentados da proteína TTR no líquor), embora em geral de forma menos acentuada do que o observado para CIDP. Além disso, quando obtém-se uma biópsia negativa, alguns profissionais pensam que devem excluir totalmente o diagnóstico de PAF e pensam em CIDP, e como já vimos uma biópsia negativa não invalida o diagnóstico8,9 

 O que gostaria de deixar de mensagem final para os nossos ouvintes? 

 Sabemos que o diagnóstico precoce é fundamental nesses pacientes, porque é através do diagnóstico que esses pacientes terão acesso ao tratamento mais precoce. Estamos vivendo uma nova fase na qual temos mais acesso a métodos diagnósticos, e de forma menos invasiva, a exemplo do sequenciamento genético. 

Estamos falando aqui de uma doença multissistêmica, grave, progressiva e potencialmente fatal. Hoje somos capazes de oferecer aos pacientes um prognóstico muito melhor e qualidade de vida através do tratamento precoce. 

Por isso que esse espaço aqui é tão importante pra difundir o conhecimento, e eu agradeço essa oportunidade. 

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Neste segundo episódio da PEBMED em parceria com a Pfizer, Marcelo Gobbo e Viviane Carvalho abordam um pouco mais sobre a investigação da doença rara PAF, Polineuropatia Amiloidótica Familiar, para diagnóstico precoce e diferenciais. [Link do EP]

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#1- Luiz F. Pinto, et al. The most common amyloidosis are both treatable; accurate diagnosis is paramount. Practical Neurology, July, 2021. #2- Salvi F, et al. Genotypic and phenotypic correlation in an Italian population of hereditary amyloidosis TTR-related (HA-TTR): clinical and neurophysiological aids to diagnosis and some reflections on misdiagnosis. Amyloid. 2012;19 Suppl 1:58-60. #3-Sopacua M, Hoeijmakers JGJ, Merkies ISJ, Lauria G, Waxman SG, Faber CG. Small-fiber neuropathy: Expanding the clinical pain universe. J Peripher Nerv Syst. 2019 Mar;24(1):19-33. doi: 10.1111/jns.12298. Epub 2019 Jan 8. PMID: 30569495. #4- Sekijima, Y. Transthyretin (ATTR) amyloidosis: clinical spectrum, molecular pathogenesis and disease-modifying treatments. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(9):1036-43. #5- Ando Y, et al. Guideline of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis. 2013; 8(1):31. #6- Adams D, et al. First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol. 2016;29(suppl. 1):S14-26. #7-Du K, Xu K, Cheng S, Lv H, Zhang W, Wang Z, Yuan Y, Meng L. Nerve Ultrasound Comparison Between Transthyretin Familial Amyloid Polyneuropathy and Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Front Neurol. 2021 Feb 26;12:632096. doi: 10.3389/fneur.2021.632096. PMID: 33716932; PMCID: PMC7953716. #8- Ministério da Saúde (Brasil). Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Relatório de recomendação: Tafamidis meglumina no tratamento da polineuropatia amiloidótica familiar relacionada à proteína transtirretina. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. 43 p #9-Conceição I, et al. “Redflag” symptom clusters in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2016;21:5–9.