A tuberculose multirresistente (MDR) é uma doença de difícil erradicação. Estima-se que apenas 59% dos indivíduos com esse diagnóstico finalizem o tratamento. Isso se deve em parte ao longo tempo de duração, que era de 20 meses segundo recomendação da OMS até 2018, além dos efeitos colaterais medicamentosos. Assim, regimes eficazes, curtos, bem tolerados e de fácil administração são urgentes.

Regime curto para tuberculose MDR

O estágio um do estudo STREAM foi o primeiro ensaio clínico controlado de fase 3 a avaliar um regime curto de tratamento para tuberculose MDR e ele mostrou que um regime de nove meses, que incluía moxifloxacino e isoniazida em doses maiores que o padrão, era não inferior ao tratamento atual (de 20 meses). Em 132 semanas após a randomização, 78,8% dos indivíduos alocados para o regime de nove meses tiveram um desfecho favorável, assim como 79,8% daqueles alocados no regime mais longo. Além disso, os participantes de ambos os regimes tiveram eventos adversos semelhantes durante o tratamento e acompanhamento.

Foi realizado, então, o estágio dois do STREAM, em que foi avaliado se dois novos regimes de tratamento curto, agora contendo bedaquilina, uma nova medicação aprovada para o tratamento de tuberculose depois de mais de 40 anos, seria não inferior.

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O estudo foi randomizado, de fase 3, realizado em 13 clínicas em sete países, com indivíduos de pelo menos 15 anos com tuberculose resistente à rifampicina e sensível a fluoroquinolonas ou aminoglicosídeos. Os participantes foram divididos aleatoriamente (1:2:2:1) para o regime padrão indicado pela OMS (grupo, inclusive, que foi encerrado precocemente), um regime de controle de nove meses, um regime oral de nove meses contendo bedaquilina (comparação primária) e um regime de seis meses contendo bedaquilina e mais oito semanas de um injetável de segunda linha.

O desfecho primário foi definido como culturas negativas para Mycobacterium tuberculosis em 76 semanas e os desfechos desfavoráveis incluíam morte, falha bacteriológica, recorrência, mudança importante no tratamento e extensão do tempo de tratamento.

Medicações realizadas por grupo:

• Padrão OMS – regime longo de 20 meses recomendado pela OMS de 2011 a 2018.
• Controle de nove meses – moxifloxacino (em dose maior que a padrão), clofazimina, etambutol e pirazinamida por 40 semanas, com canamicina, isoniazida em altas doses e protionamida administrados na fase intensiva de 16 semanas.
• Oral de nove meses – idêntico ao regime de controle, exceto que a bedaquilina por 40 semanas substituiu a canamicina e a levofloxacina substituiu a moxifloxacina.
• Oral de seis meses – bedaquilina, clofazimina, pirazinamida e levofloxacina prescritos por 28 semanas, suplementados por altas doses de isoniazida com canamicina por uma fase intensiva de 8 semanas.

Conclusões

Esse estudo forneceu evidências robustas de que 76 semanas após a randomização, os dois regimes contendo bedaquilina não foram apenas não inferiores, mas superiores em eficácia ao regime de controle de nove meses. O regime de controle, o qual foi avaliado no estágio um do STREAM passou a ser recomendado pela OMS e, em 2020, devido a preocupações com a perda auditiva causada pelos aminoglicosídeos, a OMS endossou o tratamento de 9 meses com uso da bedaquilina, linezolida e pretomanida, o que seria uma alternativa livre de injetáveis.

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O estudo atual fornece, então, informações sobre uma alternativa eficaz de tratamento em seis meses que pode ser útil em alguns cenários, particularmente em relação a toxicidade pela linezolida (neuropatia periférica e mielossupressão).

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