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Prasugrel melhor que ticagrelor no infarto com angioplastia

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No infarto agudo do miocárdio, o tratamento padrão envolve anticoagulação, uso de aspirina e um segundo antiplaquetário, um inibidor da P2Y12. Estudos randomizados vêm mostrando superioridade de prasugrel e ticagrelor em comparação ao clopidogrel e do prasugrel comparado ao ticagrelor.

Porém, nesses estudos, o número de pacientes submetidos a angioplastia foi bastante variável: no estudo TRITON foi de 99%, no PLATO de 64,3% e no ISAR-REACT 5 de 84%. Além disso, nos dois primeiros estudos, a maioria das angioplastias foi com stents convencionais.

Mês passado foi publicado no JAMA estudo que realizou uma análise detalhada do subgrupo de pacientes submetidos a angioplastia no ISAR-REACT 5.

Prasugrel melhor que ticagrelor no infarto com angioplastia

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Método do estudo e população envolvida

Foi feita uma análise pré-especificada com todos os pacientes submetidos a angioplastia no estudo ISAR-REACT 5, conduzido de 2013 a 2018. Os pacientes incluídos eram os que tiveram síndrome coronariana aguda (SCA) e que seriam submetidos a estratégia de tratamento invasivo.

Esses pacientes foram randomizados em dois grupos, um que recebia 180mg de ticagrelor logo após a randomização e permanecia com dose de manutenção de 90mg duas vezes ao dia e um que recebia prasugrel 60 mg como dose de ataque, em momento que podia variar: pacientes com supradesnivelamento do segmento ST recebiam a medicação logo após a randomização e pacientes com infarto sem supradesnivelamento do segmento ST ou angina instável recebiam a medicação logo após avaliação da anatomia coronária e antes da realização da angioplastia.

A dose de manutenção era de 10mg ao dia, exceto para os que tinham mais de 75 anos ou menos de 60kgs, que recebiam 5mg ao dia. Todos os pacientes recebiam também 150 a 300mg de aspirina, com dose de manutenção de 75 a 100mg ao dia.

O desfecho primário era um composto de morte por todas as causas, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) em 12 meses e o desfecho de segurança era incidência de sangramento tipos 3 a 5 pelos critérios de BARC. Além disso foram avaliados os componentes do desfecho primário de forma individual e ocorrência de trombose de stent. O seguimento foi feito com 30 dias, 6 meses e 12 meses.

Resultados

Dos 4016 pacientes do estudo ISAR-REACT 5, angioplastia foi realizada em 3377 (84%), dos quais 1676 receberam ticagrelor e 1701 prasugrel. A idade média dos pacientes era 64,5 anos e 78,9% eram homens. 

O desfecho primário ocorreu em 9,8% dos pacientes do grupo ticagrelor e em 7,1% do grupo prasugrel (p=0,005), sendo que IAM ocorreu em 5,3% do grupo ticagrelor e 3,8% do grupo prasugrel (p = 0,03). Não houve diferença entre os grupos quanto a mortalidade por todas as causas e AVC, assim como em relação a trombose de stent. A redução dos desfechos ocorreu de forma mais significativa a partir de 30 dias e se manteve até o seguimento final de 12 meses.

Diabetes foi o único subgrupo que mostrou interação significativa, sendo que não houve diferença no desfecho primário ao se avaliar apenas diabéticos (10,7% x 13,8%; HR 0,77 – IC 95% 0,50-1,16). 

Quanto ao desfecho de segurança, não houve diferença significativa de sangramento entre os grupos e sangramento tipo 3 a 5 de BARC ocorreu em 5,3% do grupo ticagrelor e 4,9% do grupo prasugrel.

No seguimento de 12 meses, 13% dos pacientes do grupo ticagrelor havia suspendido a medicação, comparado a 10,5% do grupo prasugrel (p=0,02). A mediana de tempo para descontinuar o ticagrelor foi de 90 dias e para descontinuar o prasugrel de 113 dias (0=0,05), sendo que dispneia foi o motivo em 40 pacientes do grupo ticagrelor e em apenas um paciente do grupo prasugrel (p < 0,001).

Conclusão

Neste estudo, prasugrel foi superior ao ticagrelor em relação ao desfecho primário, principalmente às custas de redução de IAM, mesmo com pacientes recebendo a medicação apenas após a realização da coronariografia. Isso está de acordo com alguns estudos mais recentes que sugerem que o pré-tratamento com inibidores de P2Y12 não traz benefício adicional e aumenta o risco de sangramento, sendo que o benefício seria maior no período pós angioplastia, quando o paciente já está sem anticoagulação. 

Além disso, o prasugrel foi mais bem tolerado que ticagrelor, com menor taxa de descontinuação. Esse dado pode explicar em parte a maior taxa de eventos no grupo ticagrelor (que seria decorrente de maior frequência de descontinuação da medicação neste grupo), além de possível menor aderência, já que seu uso é a cada 12 horas e o prasugrel apenas uma vez ao dia. 

Outras explicações para o melhor resultado com prasugrel podem ser melhora na função endotelial, menores níveis de interleucina-6 e menores níveis de agregação plaquetária em comparação ao ticagrelor e clopidogrel, como visto em alguns estudos recentes. 

Leia também: Em populações especiais, devemos fazer dose reduzida de prasugrel?

Apesar de este trabalho ter mostrado resultados melhores com uso de prasugrel em comparação ao ticagrelor, é uma análise de subgrupo de um estudo randomizado, com menor poder estatístico. Portanto, nos ajuda mais como um gerador de hipóteses e mais estudos são necessários para comprovação desses resultados e mudança definitiva na prática clínica.

Autora:

Referência bibliográfica:

  • Coughlan JJ, et al. Ticagrelor or Prasugrel for Patients With Acute Coronary Syndrome Treated With Percutaneous Coronary Intervention: A Prespecified Subgroup Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2021 Jun 30. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2228

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