Predição de ruptura uterina no primeiro trimestre das gestações em cicatrizes de cesárea

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Uma grande preocupação dos obstetras é o risco de ruptura uterina na paciente com cesárea anterior. Este risco de ruptura é de difícil predição e atualmente não há marcador ultrassonográfico para predizer tal complicação, tornando desafiador o aconselhamento pré-natal. Lembrando que isto pode ocorrer pela implantação anormal do saco gestacional na área da cicatriz da cesárea anterior, potencialmente levando a complicações com risco de vida, incluindo a ruptura uterina e, também, o desenvolvimento de distúrbios do espectro da placenta acreta (EPA).

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Predição de ruptura uterina no primeiro trimestre em gravidez em gestações de implantação na cicatriz uterina

Análise recente

Em abril de 2022, foi publicado um artigo no American Journal of Obstetrics and Gynecology com o objetivo de verificar se a avaliação ultrassonográfica precoce pode predizer o risco de ruptura uterina e do desenvolvimento do EPA em mulheres com implantação do saco gestacional na cicatriz da cesárea anterior. Este artigo é um estudo de coorte de mulheres com cesárea anterior e que iniciaram o pré-natal com 6-8 semanas de gestação.

A análise incluiu 119 mulheres com implantação do saco gestacional na cicatriz da cesárea anterior. Ocorreu ruptura uterina em 7,6% das mulheres, enquanto 92,4% evoluíram para o terceiro trimestre e todas apresentaram EPA. Não houve diferença significativa na idade materna (p=0,744), paridade (paridade=0,842) e número de partos cesáreos anteriores (p=0,633) entre as gestações complicadas comparadas às não complicadas. Todos os casos complicados por ruptura uterina apresentaram sinal COS1 (inserção do saco gestacional após a cicatriz uterina, “no nicho”) em comparação com 13% e 14% de COS2 (inserção do saco gestacional na cicatriz uterina), respectivamente (p < 0,001 para ambos). Na análise de regressão logística multivariada, apenas COS1 (OR: 83,64, IC 95% 6,8-1033,62, p < 0,001) e inserção “no nicho” (OR: 28,22, IC 95% 4,6-172,7, p < 0,001) foram significativamente associados ao risco de ruptura uterina.

Às mulheres com gestação ectópica na cicatriz uterina é oferecida a opção de interrupção da gravidez em vista da associação do risco de morte materna por ruptura uterina, e consequentemente hemorragia. A possível associação entre gravidez na cicatriz uterina e EPA coloca o dilema de saber se o término da gravidez deve ser a única opção terapêutica oferecida às mulheres no primeiro trimestre com essa patologia.

Os autores deste artigo discutido hoje, mostram que a ultrassonografia pré-natal pode estratificar o risco a curto prazo de mulheres com gravidez na cicatriz uterina, que tanto “COS1” quanto “no nicho” podem prever com segurança o risco de ruptura uterina em mulheres com gestação na cicatriz uterina.

Mensagem final

Os autores comentam que essas descobertas não são surpreendentes, afinal o COS1 ou implantação “no nicho” referem-se ao fenótipo anatômico em que o saco gestacional ectópico localiza-se em grande parte na cicatriz e é comumente associada a um fino miométrio residual. Por outro lado, na implantação “COS2” ou “na cicatriz”, ocorre o implante do saco gestacional em uma cicatriz bem cicatrizada e com espessura miometrial residual suficiente para evitar uma invasão total do tecido trofoblástico.

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Apesar disso, mulheres com COS2 ainda têm um risco residual relativamente alto de ruptura uterina (13/14%), destacando assim a necessidade de um acompanhamento pré-natal de alto risco para detectar precocemente sinais clínicos de ruptura uterina. Os resultados obtidos pelos autores destacam o papel da ultrassonografia pré-natal na estratificação do risco de complicações de curto prazo em mulheres com gestação ectópica na cicatriz uterina, mas requerem confirmação em grandes estudos prospectivos.

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# Calì G, Calagna G, Khalil A, Polito S, Labate F, Cucinella G, D’Antonio F. First trimester prediction of uterine rupture in cesarean scar pregnancy, American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2022. DOI: 10.1016/j.ajog.2022.04.026.
Referências bibliográficas:

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