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A proteína C reativa (PCR) é uma proteína sintetizada pelo fígado. Seus níveis aumentam em resposta à inflamação. Foi descoberta em 1930 por Tillet e Francis. O nome surgiu pelo fato de ter sido originalmente identificada no soro de pacientes com inflamação aguda que reagiam ao anticorpo “c” da cápsula do pneumococo.
Portanto, trata-se de proteína reativa de fase aguda, tendo como indutor principal a interleucina-6 (IL-6), que influencia o processo de transcrição da proteína durante a fase aguda de um processo inflamatório ou infeccioso. Um papel importante desempenhado pela PCR é o de reconhecimento e clearance de patógenos ou células danificadas. Atua também através da ativação do sistema complemento e de células fagocíticas.
Toda PCR aumentada significa infecção?
Quando comparada ao VHS (velocidade de hemossedimentação), que é um teste indireto para inflamação, os níveis da PCR aumentam e caem rapidamente com o início e com a remoção de um estímulo inflamatório, respectivamente. Níveis persistentemente elevados da PCR podem ser vistos em condições inflamatórias como infecções crônicas ou artrites inflamatórias, como a artrite reumatóide.
Várias causas podem aumentar a PCR, tanto crônicas quanto agudas, podendo ser infecciosas ou não-infecciosas. No entanto, elevações importantes da PCR geralmente estão associadas à causa infecciosa.
Quando solicitar?
Devemos solicitar em casos de suspeita de inflamação aguda ou crônica ou infecção. Uma amostra a partir do sangue periférico pode ser obtida para tal exame. Os métodos usuais são baratos, acurados e rápidos. Existem métodos de ultra sensibilidade para detectar valores baixos de PCR (0,3 a 1 mg/dL). A PCR ultrassensível denota apenas o processo utilizado, permitindo a detecção de valores bem mais baixos e não uma proteína diferente ou mais específica. Esse método tem sido utilizado em contexto de screening cardiovascular, no entanto, seu uso ainda é debatido para esse fim.
Como interpretar?
Antes dos valores e as possíveis causas, é importante sempre aliar a interpretação do valor com a correlação clínica do seu paciente. Dificilmente, decisões serão tomadas com base no valor isolado da PCR. Cuidado!
- < 0,3 mg/dL: normal
- 0,3 a 1 mg/dL: normal ou elevação pequena (pode ser visto em condições como obesidade, resfriado simples, sedentarismo, tabagismo, gestação);
- 1 a 10 mg/dL: elevação moderada (inflamação sistêmica como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico ou outras doenças auto-imunes, neoplasias, infarto agudo do miocárdio, pancreatite, bronquite);
- > 10 mg/dL: elevação importante: infecções bacterianas agudas, infecções virais, vasculites sistêmicas, trauma);
- > 50 mg/dL: elevação severa (infecção bacteriana aguda);
Fatores de confusão
- Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e estatinas: podem reduzir falsamente os níveis da PCR;
- Doença ou trauma recente: podem elevar falsamente os níveis da PCR;
- Mulheres e idosos têm níveis naturalmente mais elevados;
- Obesidade, insônia, depressão, tabagismo e diabetes podem contribuir para elevações pequenas da PCR. Necessário sempre correlacionar os valores em indivíduos com tais comorbidades;
Aplicando na prática clínica
Como vimos, várias são as causas que podem influenciar os níveis da PCR. Vamos a algumas dicas práticas:
- Pequenas elevações sempre serão difíceis de interpretar. Uma elevação pequena não deve ser usada de forma isolada e a correlação clínica é extremamente necessária;
- Níveis extremamente elevados (PCR > 50 mg/dL) estão ligados à infecções bacterianas em aproximadamente 90% das vezes;
- A diferenciação entre inflamação e infecção aguda é melhor evidenciada quando os valores estão muito altos. Níveis entre 1 e 10 mg/dL podem ser difíceis de interpretar de forma acurada;
- Um outro biomarcador que pode ser utilizado nesse cenário de dificuldade de interpretação entre inflamação vs. infecção é a procalcitonina, excelente marcador de infecção bacteriana e com associação prognóstica com sepse e choque séptico;
Como fica a interpretação da PCR na Covid-19?
ATENÇÃO: Uma importante dica para informar aos seus pacientes é esclarecer a nomenclatura dos exames. A proteína C reativa, também conhecida como PCR, é um exame laboratorial obtido a partir do sangue coletado. O RT-PCR (Reação de Transcriptase Reversa seguida de Reação em Cadeia da Polimerase) para Covid-19 (popularmente chamado de “PCR para Covid-19”) é um teste molecular para detecção de material genético do SARS-CoV-2, via swab nasal e nasofaríngeo.
A Covid-19 é uma doença pró-inflamatória. Logo, marcadores inflamatórios são interessantes nesse tipo de doença. A proteína C reativa (PCR) tem sido bastante utilizada e traz informações interessantes na Covid-19.
- Durante a fase inflamatória da doença, é possível flagrar uma elevação progressiva e marcada da PCR, chegando a valores acima de 10 a 20 mg/dL;
- A PCR elevada na Covid-19 nem sempre significa coinfecção bacteriana. Assim como a presença de febre na fase inicial não indica a necessidade de cobertura antibiótica;
- Leve em conta o tempo de duração da doença (dificilmente ocorrerá coinfecção bacteriana nos primeiros 7 dias de doença viral);
- Utilize biomarcadores como procalcitonina para guiar a melhor decisão sobre o início de antibióticos. Quando acima de 0,2 ng/mL, sugere-se coinfecção. Cuidado na avaliação em pacientes com disfunção renal (valores estarão falsamente elevados);
- A Covid-19 é uma doença viral. Elevação da PCR e febre elevada em um primeiro momento são esperados, repercutindo o quadro inflamatório agudo. O uso de antibióticos precisa ser considerado com cautela. Nunca use o valor isolado da PCR para o início de ATBs.
Tocilizumabe na Covid-19 e sua relação com a proteína C Reativa
Por último, quero te lembrar de dois aspectos relacionados à proteína C reativa (PCR) e o uso do anticorpo monoclonal, Tocilizumabe, muito discutido na Covid-19.
- PCR > 7,5 mg/dL associado à hipoxemia é a indicação de Tocilizumabe na Covid-19, resguardadas as contra-indicações;
- Se optar pelo uso do Tocilizumabe, esqueça o PCR como marcador de nova infecção bacteriana, por exemplo. Ele não se elevará mais por um período.
- A IL-6, conforme dito acima, é um dos ativadores da PCR;
- O tocilizumabe é um antagonista IL-6, logo, a elevação do PCR fica prejudicada pelo bloqueio à IL-6;
- Você pode utilizar a procalcitonina nesse cenário, em caso de suspeita de infecção bacteriana ou fúngica;
Leia também: Covid-19: níveis de PCR e resultado do tratamento de pneumonia com Tocilizumabe
Mensagens práticas
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- Em quadros infecciosos, é de grande ajuda, tanto para diagnóstico na sua elevação (em um contexto clínico adequado) quanto para avaliar a efetividade da terapia com a redução dos seus valores.
- Nos pacientes com Covid-19 que utilizei Tocilizumabe, a PCR sofre uma espécie de supressão, pelo bloqueio da IL-6.
- Alguns desses pacientes apresentaram sepse pós uso da droga, sem qualquer elevação da PCR. Portanto, não confie nesse marcador logo após a utilização do Tocilizumabe;
- A correlação clínica é fundamental durante a interpretação dos valores da proteína C reativa!
Autor:
Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)⦁ Clinical Research Fellowship in Intensive Care Medicine – Hôpital Erasme (Université Libre de Bruxelles) ⦁ Médico Rotineiro do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital São Domingos (São Luís-MA) ⦁ Médico do Serviço de Urgência e Emergência do Hospital São Domingos ⦁ Coordenação Clínica da UTI Materna da Maternidade de Alta Complexidade do Maranhão ⦁ Social Media: @FilipeAmado
Referências bibliográficas:
- Nehring SM, Goyal A, Bansal P, et al. C Reactive Protein. [Updated 2021 May 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441843/
- Stone et al. Efficacy of Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Dec 10;383(24):2333-2344. doi: 10.1056/NEJMoa2028836. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33085857; PMCID: PMC7646626.
- Vanderschueren S, Deeren D, Knockaert DC, Bobbaers H, Bossuyt X, Peetermans W. Extremely elevated C-reactive protein. Eur J Intern Med. 2006 Oct;17(6):430-3.
- RECOVERY Collaborative Group. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet. 2021;397(10285):1637-1645. doi:10.1016/S0140-6736(21)00676-0
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