Qual a conduta a ser realizada frente a pacientes amputados?

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Sabemos que o paciente que sofreu uma amputação deve ser logo encaminhado a um Centro de Reabilitação. Mas essa realidade nem sempre ocorre no Brasil. Então, que fazer ao se deparar com um paciente amputado em seu ambulatório?

O direito a uma prótese é garantido por lei (art. 89 da Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991) e existem inclusive Manuais de prescrição de próteses disponibilizados pelo Ministério da Saúde.

No Brasil, a incidência de amputações de membros é de cerca de 13,9 por 100.000 habitantes por ano. De modo geral são identificadas três causas principais: vasculares, traumáticas e congênitas. Outras causas menos comuns são tumores e infecções ósseas. É mais incidente no sexo masculino, idade entre 18 e 64 anos.

Amputação de membros

Fases da amputação:

• Pré-operatória: deve-se programar o nível mais funcional para amputação, pensando em tratar a doença de base e também em uma futura protetização;
• Pós-operatória: cuidados iniciais com a ferida operatória, evitar infecções, movimentação precoce (geralmente após 24-48 horas), iniciar enfaixamento;
• Pré-protética: o objetivo é fortalecer, conificar e cuidar da pele do membro residual, bem como, fortalecer os outros membros, treinar ortostatismo e marcha com meio auxiliar;
• Protética: treino de uso da prótese, realizar adaptações;
• Acompanhamento a longo prazo: realizar manutenção, avaliar situação da pele, checar queixas relacionadas ao uso da prótese.

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Avaliação clínica

É importante avaliar situação social e profissional do paciente. Avaliar acessibilidade ao ambiente domiciliar e bairro. Checar barreiras como escadas, falta de retaguarda familiar, alterações cognitivas.

Na anamnese, lembrar de perguntar sobre presença de sensação do membro fantasma, dor fantasma, dificuldades nas atividades de vida diária (alimentação, banho, vestuário, locomoção, transferências), avaliação do humor, comorbidades e expectativa do paciente em relação a protetização.

Exame físico

Cardiorrespiratório: o indivíduo precisa ter um bom condicionamento físico, pois com uma prótese o gasto energético é maior do que um membro não amputado.

Membros não amputados: avaliar lesões osteoarticulares (osteoartrite, fraturas, deformidades), neurológicas (lesão em nervos, alteração de sensibilidade) ou vasculares (checar pulsos periféricos) que possam comprometer a marcha ou dificultar o manuseio das próteses, órteses e meios auxiliares de locomoção. Por exemplo, em uma amputação de um membro inferior, o indivíduo precisará usar, pelo menos na fase inicial, muletas, para conseguir se locomover, então precisará que os membros superiores estejam preparados.

Exame do membro residual

Devemos identificar:

• Nível de amputação;
• Medidas de comprimento e circunferência (terço proximal, médio ou distal);
• Formato: cônico (ideal para protetização), fusiforme, volumoso, com ou sem cobertura de partes moles adequada, edema;
• Condições de pele: integridade, lesões ativas ou cicatrizadas, local das cicatrizes (anterior, posterior; longitudinal, transversal, oblíqua), presença de enxertos;
• Presença de secreção;
• À palpação, procurar espículas ósseas, neuromas;
• Deformidades (posições viciosas). Por exemplo, na amputação transfemoral pode ocorrer abdução e flexo de quadril, na transtibial, o joelho pode ficar em flexo;
• Amplitude de movimento articular ativo (o paciente faz) e passivo (o examinador realiza);
• Avaliar força muscular;
• Procurar pontos-gatilhos musculares;
• Checar sensibilidade distal, alodínea/disestesia;
• Avaliar equilíbrio e marcha com muletas/andador.

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Exames de imagem

Uma radiografia do membro amputado e das duas articulações acima é o suficiente para avaliação para protetização. Podem ser pedidos exames específicos de outras articulações, se houver alteração no exame físico.

As alterações mais comuns no RX são: rarefação óssea (por diminuição da descarga de peso), espículas ósseas, checar miodese (tecido muscular usado para fechar o coto), traços de fraturas, ossificação heterotópica (formação óssea fora do osso).

Orientações iniciais

Encaminhamento a um Centro de Reabilitação/ Liberação de Próteses mais próximo a residência do paciente.

Via SUS (geralmente via CROSS): CERs (Centros Especializados em Reabilitação), Lucy Montoro, AACD.  Também existem clínicas particulares para protetização, como a OttoBock e Conforpes.

Orientações ao paciente

• Orientar a inspecionar o membro residual diariamente;
• Lavar normalmente com água e sabão e secar bem. Ele deverá estar bem seco antes de enfaixar ou colocar a prótese;
• Massagear com creme hidratante para evitar a descamação da pele, melhorar a circulação e manter a flexibilidade da pele;
• Orientar enfaixamento (técnica em oito) e manter sempre enfaixado quando não estiver com a prótese;
• Não usar almofadas e travesseiros sob o coto quando estiver em repouso, pois isso pode gerar deformidades e encurtamento miotendíneo;
• Realizar exercícios – alongamento, fortalecimento, equilíbrio – que foram orientados pelo fisioterapeuta intra-hospitalar;
• Treinar mobilidade, transferências, atividades básicas e instrumentais de vida diária;
• Dessensibilização do coto, utilizando diversos estímulos sensoriais (água quente e fria, diferentes texturas – escovas, bolas).

Orientações sobre acessibilidade domiciliar:

• Portas com largura mínima de 80 cm, para passar uma cadeira de rodas;
• Pisos antiderrapantes ;
• Maçanetas devem ser de alavanca;
• Rampas com corrimão;
• Barras de apoio em banheiros;
• Avaliar cadeira de rodas ou muletas para locomoção.

O restante das fases de reabilitação no amputado (pré-protético, protético e seguimento) geralmente fica sob os cuidados dos Centros de Reabilitação. O manejo é feito através de uma equipe interdisciplinar e envolve médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, serviço social, técnicos em próteses, dentre outros.

É fundamental conversar com paciente sobre suas expectativas em relação a prótese, orientar os cuidados diários e estimular o ganho máximo de independência.

Referências bibliográficas:

• Acessibilidade: MANUAL DO DESENHO UNIVERSAL (para habitações): http://www.mpsp.mp.br/portal/page/portal/Cartilhas/manual-desenho-universal.pdf
• Instituto nacional do seguro social. Manual técnico de prescrição de órteses, próteses ortopédicas não implantáveis e meios auxiliares de locomoção – diretrizes para a perícia médica. Diretoria de saúde do trabalhador outubro/2017.
• INTO. Centro de Amputados: Orientação a Pacientes. Membro Inferior. Site: www.into.saude.gov.br.
  Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à pessoa amputada / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 1. ed. 1. reimp. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 36 p. : il.
• VA/DoD Clinical Practice Guideline For Rehabilitation of Lower Limb Amputation. Department of Veterans Affairs, Department of Defense. 2007 e 2008.
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Guia para Prescrição, Concessão, Adaptação e Manutenção de Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Departamento de Atenção Especializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019. 108 p.: il.