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Qual a melhor abordagem terapêutica para o TEP?

Essa semana no Portal da PEBMED debatemos sobre a decisão de anticoagular ou não o tromboembolismo pulmonar segmentar. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, falaremos sobre a abordagem terapêutica para o TEP.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

O primeiro passo no tratamento do tromboembolismo pulmonar é a estabilização clí­nica dos quadros graves e internação segundo estratificação do risco.

  • Pacientes de baixo risco: Pacientes de baixo risco pelo escore prognóstico PESI são candidatos a tratamento domiciliar com anticoagulação oral e acompanhamento ambulatorial. Opções de anticoagulação oral:
    Rivaroxabana 15 mg VO de 12/12 horas por 3 semanas, seguido de 20 mg 1x/dia por pelo menos 3 a 6 meses;
    Apixabana 10 mg VO de 12/12 horas por 7 dias, seguido de 5 mg VO de 12/12 horas por pelo menos 3 a 6 meses.

Pacientes de médio e alto risco: Nestes casos, o tratamento tem como base duas estratégias terapêuticas complementares: a anticoagulação e a trombólise, sendo esta última indicada nos casos graves com instabilidade hemodinâmica e/ou disfunção do VD grave.

Anticoagulação Parenteral:

    • A preferência é pela heparina de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina) nos casos de não alto risco, e pela heparina não-fracionada nos casos de alto risco (instabilidade hemodinâmica e candidatoa í  trombólise). O iní­cio da anticoagulação está indicado em todos com diagnóstico firmado e ainda em casos de alta probabilidade, mesmo que aguardando confirmação diagnóstica.
  • Contraindicações: Sangramento ativo; trombocitopenia; trauma importante; cirurgia recente; hipertensão grave;
    • Enoxaparina 1,0 mg/kg SC de 12/12 horas;
    • Dalteparina 200 U/kg SC 1x/dia;
    • Heparina não-fracionada: 80 U/kg IV (dose de ataque) + 18 U/kg/hora (Monitorar PTTa 6/6 h, mantendo entre 1,5-2,3x valor de referência);
    • Fondaparinux 7,5 mg SC 1x/dia (Peso 50-100 kg); 10 mg SC 1x/dia (Peso > 100 kg).

Anticoagulação pós-alta:

    Manter heparina por no mí­nimo 5 dias (considerar 10 dias para quadros graves), mantendo anticoagulação oral por no mí­nimo 3 meses (se causa reversí­vel corrigida), ou por no mí­nimo 6 meses (se causa desconhecida), ou anticoagulação permanente (se casos recorrentes ou fator de risco permanente). Vale destacar que, naqueles que farão anticoagulação oral com varfarina, o iní­cio da anticoagulação oral deve ser feito durante a internação, com alta hospitalar apenas após monitorização do INR em duas dosagens consecutivas dentro do alvo (2,0-3,0):

  • Varfarina 2,5-10 mg VO 1x/dia (avaliar dose conforme INR);
  • Rivaroxabana 20 mg 1x/dia por pelo menos 3 a 6 meses;
  • Apixabana 5 mg VO de 12/12 horas por pelo menos 3 a 6 meses.

Filtro de veia cava inferior: Tratamento alternativo í  anticoagulação, indicado em:

  • Pacientes com contraindicação ao uso de anticoagulantes e risco permanente de doença tromboembólica;
  • Pacientes com embolia pulmonar recorrente a despeito de anticoagulação adequada;
  • Deve-se considerar também (dados conflitantes na literatura): embolia séptica; pacientes com alto risco de recorrência de TEP; pacientes com trombo ileofemoral flutuante livre; pacientes terminais com histórico de tromboembolismo venoso.

Trombólise: A janela terapêutica do trombolí­tico é de até 14 dias, no entanto, sua eficácia é maior quando aplicado nas primeiras 72h. A terapia trombolí­tica está indicada nos seguintes casos:

  • Instabilidade hemodinâmica;
  • Déficit de perfusão em mais da metade da árvore arterial pulmonar (embolia pulmonar maciça);
  • Falência de VD (indicação relativa – individualizar conduta).

Doses de trombolí­ticos recomendados:

  • Alteplase (tPA) 100 mg IV em 2 horas;
  • Estreptoquinase 250.000 U IV em 30 min + 100.000 U/hora durante 24 horas;
  • Uroquinase 4400 U/Kg IV em 10 minutos, seguido de 4400 U/Kg/hora por 12 horas.

Contra-indicações absolutas aos trombolí­ticos:

  • AVE isquêmico recente (últimos 3 meses);
  • Qualquer sangramento intracraniano prévio;
  • Dano ou neoplasia do sistema nervoso central;
  • Traumatismo craniano importante nos últimos 3 meses;
  • Sangramento ativo ou diátese hemorrágica;
  • Malformação vascular intracraniana conhecida;
  • Dissecção aórtica aguda;
  • Discrasia sanguí­nea presente.

Contra-indicações relativas aos trombolí­ticos:

  • AVE isquêmico há mais de 3 meses ou qualquer outra doença intracraniana;
  • Gestação;
  • Uso corrente de varfarina ou outros anticoagulantes;
  • Sangramento recente < 2-4 semanas;
  • Ressuscitação cardiopulmonar ou cirurgia de grande porte < 3 semanas;
  • Hipertensão grave (> 180 x 110 mmHg);
  • Punções não compressí­veis;
  • História de hipertensão crônica grave e descontrolada;
  • Doença ulcerosa péptica em atividade;
  • Uso prévio de estreptoquinase (apenas para estreptoquinase).
Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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