Uma das intervenções mais comuns em pacientes graves é a fluidoterapia. Os fluidos fazem parte das prescrições como expansões volêmicas, terapia de manutenção ou diluições de drogas intravenosas. A escolha do fluido ideal é fonte de discussão constante na literatura. Globalmente, o soro fisiológico a 0,9% (SF0,9%) é um dos fluidos mais administrados em pacientes graves.  

A associação do uso do soro fisiológico 0,9% com maior risco de injúria renal aguda e mortalidade, em algumas coortes, promoveu maior uso de soluções balanceadas, tais como: Ringer Lactato e Plasma-Lyte. No entanto, o real benefício das soluções balanceadas nos desfechos de pacientes da UTI ainda não está completamente elucidado.  

As evidências anteriores: SALT-ED, SMART, SPLIT e BaSICS 

Estudos como o SALT-ED e SMART, demonstraram que o uso de soluções balanceadas promoveu uma redução do “major adverse kidney events within 30 days” (MAKE30), que engloba morte, necessidade de diálise, ou disfunção renal persistente (aumento de creatinina acima de 2x o valor basal). No entanto, ambos estudos foram unicêntricos, realizados nos EUA. O estudo SPLIT, multicêntrico, realizado pela ANZICS (Australian and New Zealand Intensive Care Society), não encontrou nenhuma diferença na incidência de lesão renal aguda, independente da solução utilizada.  

Por sua vez, no estudo BaSICS, estudo brasileiro envolvendo 11.000 pacientes, o uso de soluções balanceadas em comparação com soro fisiológico 0,9% não reduziu de forma significativa a mortalidade em 90 dias ou a incidência de lesão renal aguda. Tais achados diferem dos estudos prévios, como o SMART. Um dado relevante obtido pelo BaSICS foi o maior benefício do uso do SF 0,9% em pacientes vítimas de TCE. O estudo que vamos discutir abaixo não envolveu pacientes vítimas de TCE, logo a evidência do BaSICS sobre tal população é a melhor até o momento.

Sobre o Estudo PLUS (Plasma-Lyte 148 versus Saline) 

Chegamos então ao estudo atual, foco da nossa análise. O estudo “Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults”, também conhecido como PLUS Study, foi publicado em janeiro de 2022 no New England Journal of Medicine. O estudo multicêntrico, duplo-cego e randomizado foi coordenado pela ANZICS (Australian and New Zealand Intensive Care Society) e seguiu a mesma linha de hipótese do estudo BaSICS. O objetivo principal foi determinar se a mortalidade em 90 dias de pacientes graves seria menor com o uso da solução balanceada, Plasma-Lyte 148, do que com o uso da solução salina (soro fisiológico 0,9%).  

Foram incluídos pacientes ≥ 18 anos admitidos em uma das 53 UTIs participantes do estudo, no período de Setembro de 2017 a Dezembro de 2020, que demandassem ressuscitação volêmica (conforme julgamento clínico) e que tivessem expectativa de > três dias de internação em UTI.  Foram excluídos pacientes com risco iminente de óbito ou com expectativa de vida < 90 dias, além de pacientes vítimas de TCE. Até 90 dias após a randomização, os pacientes recebiam, para qualquer tipo de expansão ou terapia com cristalóides na UTI, o fluido específico do grupo em questão para o qual foi randomizado. Após a saída da UTI, o tipo de fluido a ser administrado não era mais determinado pelo estudo.

O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa dentro de 90 dias pós-randomização. Desfechos secundários incluíram, dentre outros: pico de creatinina dentro dos primeiros sete dias pós-randomização, maior aumento do nível de creatinina durante a internação em UTI, necessidade de início de terapia renal dialítica.

Resultados 

Um total de 5037 pacientes foram randomizados, sendo 2515 pacientes destinados ao grupo Plasmalyte e 2522 para o grupo soro fisiológico 0,9%. As características do baseline de ambos os grupos foram similares. Em relação à administração de fluidos, 96,2% dos pacientes do grupo Plasmalyte e 95,9% do grupo SF 0,9% receberam o fluido indicado pelo trial.  

Vamos agora acompanhar os principais achados do estudo: 

• Em relação ao desfecho primário: a mortalidade em 90 dias foi de 21,8% no grupo Plasmalyte e de 22% no grupo SF 0,9%. Não houve diferença estatisticamente significativa (IC 95% -3,6 a 3,3; p=0,9).  
• Análises secundárias foram realizadas, envolvendo ajustes quanto a fatores de risco, no entanto, os resultados foram mantidos. Não houve diferença de forma significativa em sobrevida.
• O pH arterial foi significativamente menor no grupo SF 0,9% e os níveis de cloreto foram maiores em relação ao grupo Plasmalyte;
• O nível de creatinina não diferiu entre os grupos: nem mesmo em relação ao valor de pico ou máximo aumento apresentado; 
• Não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao número de pacientes que receberam nova terapia renal dialítica: 12,7% no grupo Plasmalyte e 12,9% no grupo soro fisiológico 0,9% (IC 95%, -2,96 a 2,56).

Leia também: Temas controversos em UTI: hipotensão arterial

Discussão 

Quando comparado aos estudos anteriores, a análise do estudo PLUS levou em conta maior quantidade de volume administrado e por tempo mais prolongado. Além disso, foi possível observar a diferença de pH e cloreto entre os dois grupos, de forma significativa. Tais fatores são fisiologicamente imputados como desvantagens do SF 0,9%. Mesmo diante desse cenário, os resultados foram consistentes com os resultados do BaSICS, que também não evidenciou superioridade do uso da solução balanceada em relação ao SF 0,9%.  

Os resultados do estudo atual foram diferentes em relação ao SMART, que evidenciou piora de eventos renais, como já explicitado acima, nos pacientes que usaram SF 0,9%. No estudo PLUS, não houve diferença nos níveis de creatinina, nem no máximo aumento do seu valor, nem mesmo no início de terapia renal dialítica entre os grupos. 

Mensagens práticas 

• O estudo, que comparou o uso de Plasmalyte e SF 0,9% em pacientes graves internados em UTI, não evidenciou diferença estatisticamente significativa na mortalidade ou no risco de injúria renal; 
• A escolha do fluido ideal ainda gera debate e deve levar em conta fatores individuais, relacionados ao custo, disponibilidade e compatibilidade com outras drogas; 
• Meta-análise com os dados dos recentes trials sobre o assunto foi realizada e traremos uma análise específica no Portal. 

Referências bibliográficas:

• Finfer S, Micallef S, Hammond N, et al. Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults [published online ahead of print, 2022 Jan 18]. N Engl J Med. 2022;10.1056/NEJMoa2114464. doi:10.1056/NEJMoa2114464 

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