Qual nível de sedação ideal em pacientes com SDRA recebendo bloqueador neuromuscular?

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Os bloqueadores neuromusculares fazem parte do arsenal terapêutico nos casos graves de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Evidências sobre o uso dos bloqueadores na SDRA estão descritas em grandes trials como o ACURASYS e o ROSE. Em ambos, a indicação da terapia ocorria nos casos com PaO2/FiO2 <150. O ACURASYS mostrou impacto na mortalidade, enquanto o ROSE não.

Os resultados do ACURASYS trial foram contrapostos pelo ROSE trial. Este último evidenciou que não houve diferença na mortalidade dos pacientes que receberam bloqueadores neuromusculares, além da infusão do bloqueador estar associada a um maior número de efeitos adversos. No entanto, o regime de sedação diferiu entre os dois estudos, assim como no ROSE trial o regime de sedação foi diferente entre grupos.

Sobre o estudo

Nesse contexto, o estudo “Optimal Sedation in Patients Who Receive Neuromuscular Blocking Agent Infusions for Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome—A Retrospective Cohort Study From a New England Health Care Network” foi publicado em julho de 2021 no Journal da Society of Critical Care Medicine. A ideia do estudo retrospectivo foi avaliar se os efeitos negativos da infusão de bloqueadores neuromusculares em pacientes com SDRA eram mediados pela proporção de sedação profunda.

Em ambos, a indicação da terapia ocorria nos casos com PaO2/FiO2 <150. O ACURASYS mostrou impacto na mortalidade, enquanto o ROSE não.

Trata-se de estudo retrospectivo que englobou sete unidades de terapia intensiva (UTIs) em Boston. Foram incluídos pacientes intubados e em ventilação mecânica, admitidos com SDRA entre Janeiro de 2008 e Junho de 2019. Um total de 3.419 pacientes foram incluídos, dos quais 577 (16,9%) estavam recebendo tratamento com bloqueadores neuromusculares. Na sequência, vamos listar os principais achados:

A proporção de sedação profunda foi definida como dias sem sedação leve em relação ao número de dias de ventilação mecânica na UTI após o diagnóstico da SDRA;
A duração média de infusão de bloqueadores neuromusculares foi de 1,8 dias;
A duração de sedação profunda foi maior nos pacientes recebendo bloqueio (4,6 dias) quando comparado com pacientes sem bloqueadores neuromusculares (2,4 dias), com P < 0,001);
O efeito negativo dos bloqueadores neuromusculares na mortalidade intra-hospitalar esteve completamente mediado pela proporção de sedação profunda (p < 0,001);
Em pacientes que receberam sedação profunda, um efeito benéfico da infusão de bloqueadores neuromusculares na mortalidade foi encontrado (49% vs. 51%, com p = 0,048).

Conclusões do artigo

Em pacientes com SDRA, que receberam infusões de bloqueadores neuromusculares, uma alta e prolongada proporção de sedação profunda está associada a maior mortalidade. Além disso, baseado nos achados acima, o estudo sugere que a duração da sedação profunda deva ser minimizada após a recuperação da infusão de bloqueadores neuromusculares. Os dados também reforçam a indicação de bloqueadores neuromusculares nos casos que apenas a sedação profunda não foi suficiente para obter ventilação mecânica protetora.

Mensagens práticas

O estudo é retrospectivo, portanto, cautela na interpretação dos seus achados;
As associações encontradas evidenciaram que o uso prolongado de sedação profunda está associado a maior mortalidade, indo ao encontro do grande número de evidências sobre o tema;
Outra associação importante encontrada foi a de benefício do uso de bloqueadores neuromusculares nos casos que apenas a sedação profunda não foi suficiente para obter ventilação mecânica protetora.
Esse dado é constatado na prática: nem sempre apenas com a sedação é possível garantir uma driving pressure e pressão de platô adequadas. Vários pacientes melhoram a mecânica ventilatória e a oxigenação após o início dos bloqueadores, possibilitando assim atuar na faixa de ventilação protetora.

Referências bibliográficas:

Wongtangman K, Grabitz SD, Hammer M, et al. Optimal Sedation in Patients Who Receive Neuromuscular Blocking Agent Infusions for Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome-A Retrospective Cohort Study From a New England Health Care Network. Crit Care Med. 2021;49(7):1137-1148. doi: 10.1097/CCM.0000000000004951