Todavia, nos últimos anos, estratégias de downstaging de CHC em tumores que excedem esses critérios têm sido uma realidade. Estudos demonstram uma taxa livre de recorrência em 5 anos de 87%, com recorrência pós transplante hepático (TH) de 8-20%. No entanto, as recomendações de downstaging em diretrizes ainda são fracas.
Um estudo multicêntrico foi publicado recentemente no JAMA, com o objetivo fornecer dados robustos sobre o papel de downstaging a longo prazo e avaliar a associação das modalidades de tratamento com a sobrevida pós-recorrência.
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Métodos
Estudo coorte multicêntrico envolvendo 5 centros acadêmicos dos EUA com alto volume de transplantes hepáticos por ano, selecionado adultos submetidos a TH para CHC entre janeiro de 2001 e dezembro de 2015 e dividindo-os em 3 categorias em relação ao diagnóstico:
- Grupo 1: dentro dos critérios de Milão : 1 nódulo ≤ 5 cm ou até 3 nódulos ≤ 3 cm;
- Grupo 2: Downstanging para critérios de Milão no momento do TH;
- Grupo 3: Ausência de sucesso com downstaging, porém que foram transplantados fora de critério de Milão.
Os dados analisados incluíram apenas pacientes submetidos a TH no período, fornecendo dados quanto ao papel do downstaging e tratamento de recorrências.
Resultados
Foram incluídos 2.645 pacientes com CHC submetidos a TH, com idade média de 59,9 anos, sendo 76,7% homens e 23,3% mulheres. 80,2% estavam nos critérios de Milão, 12,9% obtiveram downstaging bem sucedido e 6,9% ultrapassaram os critérios de Milão no momento do TH.
A média de acompanhamento foi de 55,3 meses, com 853 mortes (32,2%), sendo 4,4% dessas em até 3 meses da cirurgia. No geral, 330 pacientes (12,5%) tiveram recorrência, com taxas de 5,1% em 1 ano, 14,3% em 5 anos e 16,4% em 10 anos.
Nos pacientes além dos critérios de Milão, 91% foram submetidos à terapia locorregional para fins de downstaging. 9% não utilizaram dessa modalidade, devido a hepatopatia descompensada. Dos 413 pacientes que receberam a terapia locorregional, 82,6% tiveram sucesso. 182 pacientes receberam transplante com doença além de critérios de Milão: 39,6% não respondedores à terapia locorregional; 22,5% inelegíveis a essa terapia e 37,9% estavam dentro dos critérios inicialmente, com progressão de doença durante a espera para o TH.
A sobrevida em 1 ano pós-TH foi de 89,4% no grupo 1, 90,1% no grupo no grupo 2 e 86,2% no grupo 3.
A sobrevida global para o grupo 1 foi significativamente melhor em comparação ao grupo 2 (61,5% vs 52,1%; P <0,001). Todavia não foi houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos 2 e 3, porém houve maior sobrevida livre de recorrência no grupo com downstaging.
A recorrência de CHC após transplante hepático (TH) ocorreu em 12,5% da coorte, acometendo 10,0% do grupo 1, 15,8% do grupo 2 e em 35,2% do grupo 3 (P < 0,001). A probabilidade de recorrência foi significativamente menor no grupo 2 em comparação ao 3 (13,3% vs 41,0%; P < 0,001).
03 variáveis foram independentemente relacionadas à falha de downstaging:
- Tumores maiores que 7 cm no momento do diagnóstico;
- Mais de 3 tumores no diagnóstico;
- Ausência de redução da AFP em pelo menos 50% nos pacientes com AFP≥ 20 ng/mL.
02 variáveis foram independentemente associadas à baixa sobrevida no grupo downstaging:
- Razão neutrófilo-linfócito > 5 no TH;
- Maior tumor viável em patologia do explante > 5 cm
Discussão
Os resultados desse estudo incluindo podem aumentar o nível de recomendação para a downstaging nas próximas diretrizes.
Os principais pontos positivos relacionados ao estudo são o n significativo e um seguimento a longo prazo.
As principais limitações foram relacionadas a falta de informações sobre os pacientes retirados da lista de espera por progressão de doença, a não avaliação de intenção de tratamento e sua natureza retrospectiva.
Mensagens práticas
Apesar da vigilância de CHC nos cirróticos, em nossa realidade é frequente nos depararmos com diagnósticos de CHC fora dos critérios de Milão, devido a fragilidades desse rastreamento.
Atualmente, existem tratamentos loco-regionais disponíveis para redução da carga tumoral para dentro dos critérios de Milão, apesar de as recomendações em diretrizes serem fracas.
Esse estudo reforça que essa modalidade de tratamento apresenta bons resultados em relação à sobrevida e recorrência, além de identificar variáveis de mau prognóstico que auxiliam na seleção dos pacientes que mais se beneficiam dessa recomendação.
5 fev. 2024 
2 min. 
