Pacientes que terminam o período de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) após colocação de stent devem permanecer com um antiagregante, sendo atualmente padronizada a aspirina. Um estudo recente (HOST-EXAM) comparou a aspirina com clopidogrel neste contexto e o clopidogrel mostrou redução de eventos em 2 anos.
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O diabetes leva a um estado pró-trombótico, mediado em grande parte por aumento to turn-over das plaquetas e da expressão de P2Y12 e os pacientes que recebem stent têm maior risco a longo prazo de eventos cardiovasculares. A escolha da terapia antiplaquetária ótima é importante como forma de prevenção secundária nesses pacientes, porém há poucos estudos que compararam os antiplaquetários fora da fase aguda da revascularização miocárdica, principalmente enfocando o paciente diabético.
Baseado nisso, foi feita uma análise post-hoc do estudo HOST-EXAM com objetivo de avaliar a associação de diabetes e o risco de desfechos em 24 meses em pacientes em uso de clopidogrel comparado a aspirina.
Métodos do estudo e população envolvida
O HOST-EXAM foi estudo prospectivo, randomizado, aberto e multicêntrico realizado na Coreia. Os pacientes eram randomizados para receber aspirina ou clopidogrel após terem feito uso de DAPT por 6 a 18 meses pós realização de angioplastia com stent farmacológico, se sem ocorrência de eventos neste período.
O desfecho primário era composto por mortalidade por todas as causas, infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal, acidente vascular cerebral (AVC), readmissão por síndrome coronariana aguda (SCA) e sangramento maior em 24 meses. Desfechos secundários foram divididos em eventos isquêmicos (morte cardíaca, IAM não fatal, AVC isquêmico, readmissão por SCA e trombose de stent provável ou definitiva), sangramento maior e qualquer sangramento.
Resultados
Do total de 5.438 pacientes, 1860 (34,2%) tinham diabetes. Pacientes do grupo com diabetes tinham maior prevalência de hipertensão, dislipidemia, doença renal crônica e isquemia silenciosa. Em relação a angiografia, o grupo com diabetes tinham maior proporção de pacientes com doença coronária triarterial, maior número de lesões tratadas e stents com maior comprimento que no grupo sem diabetes. Ainda, usavam mais betabloqueadores que os sem diabetes, sem diferença em relação as outras medicações.
O desfecho primário em 24 meses foi menor no grupo que usou clopidogrel comparado ao que usou aspirina, tanto para diabéticos (6,3% x 9,2%, HR 0,69 IC95% 0,49-0,96; p = 0,03) quanto não diabéticos (5,3% x 7,0%, HR 0,76 IC95% 0,58-1,00; p = 0,046). A diferença absoluta de risco foi 2,7% para o grupo com diabetes (NNT = 37) e 1,6% para o grupo sem diabetes (NNT = 63).
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Em relação aos desfechos secundários, a ocorrência de eventos foi numericamente menor quando usado clopidogrel para todos os grupos de desfechos, porém houve significância estatística apenas para ocorrência de eventos isquêmicos no grupo de não diabéticos. Os outros tiveram resultados limítrofes.
Comentários e conclusão
Este estudo mostrou que o clopidogrel reduziu a ocorrência dos eventos do desfecho primário em 24 meses comparado a aspirina, independente da presença de diabetes. Também foi benéfico em pacientes com diabetes em relação aos eventos cardiovasculares maiores: mortalidade por todas as causas, IAM e AVC.
Importante ressaltar que na análise de subgrupos, não houve redução importante de eventos quando o paciente utilizava insulina ou tinha hemoglobina glicada muito alta. Isso precisa ainda ser melhor investigado.
Pacientes que recebem stent farmacológico podem ser beneficiar do uso de clopidogrel como monoterapia no longo prazo, tanto na presença quanto ausência de diabetes, sendo que a associação de redução de risco de eventos em diabéticos foi uma associação bastante significativa, com NNT relativamente baixo.
9 abr. 2024 
4 min. 
