A escolha da anticoagulação em pacientes com doença renal crônica dialítica continua sendo um grande desafio na prática clínica. Esse subgrupo de pacientes habitualmente não é bem representado nas amostras dos ensaios clínicos envolvendo os anticoagulantes de inibição direta, ou DOACs.
Métodos
Utilizando-se de uma base de dados norte-americana com abrangência nacional sobre doença renal crônica (o United States Renal Data System – USRDS), os pesquisadores avaliaram 2.302 pacientes em uso de apixabana e 9.263 pacientes em uso de varfarina a partir da construção de uma coorte histórica. Os participantes incluídos eram maiores de 18 anos, que desenvolveram episódio de tromboembolismo venoso (TEV) já em terapia renal substitutiva e que necessitaram iniciar anticoagulação. Tanto os participantes do braço apixabana quanto os do braço controle (varfarina) deveriam ter utilizado a terapia na mesma janela temporal (braço comparador ativo). Pacientes com diagnóstico de fibrilação atrial e pacientes que utilizaram anticoagulação por 30 ou mais dias ou que estiveram internados nos últimos seis meses foram excluídos.
Os desfechos primários foram: (1) sangramento maior dentro de 6 meses do início da anticoagulação definido por sangramento fatal, sangramento em sítio crítico seguido de hospitalização ou sangramento de qualquer sítio com necessidade de internação e transfusão de hemocomponentes; (2) recorrência de TEV; (3) mortalidade por qualquer causa dentro de seis meses do início da anticoagulação. O sangramento de maior relevância clínica foi levado em consideração.
O seguimento foi mantido até seis meses ou evento que ocorresse primeiro: transplante renal, morte, cuidados paliativos. Pacientes censurados e os dados mantidos para análise no grupo intenção de tratar caso um dos desfechos acontecesse antes dos seis meses.
Resultados
As doses de apixabana variaram entre os pacientes, inclusive com doses off label prescritas. Para tanto os pesquisadores calcularam uma dose média diária de 6,7mg (desvio padrão de 3mg) no grupo intervenção. Aproximadamente 94% dos pacientes encontravam-se em regime de hemodiálise. As características de base antes mesmo da análise por pesos utilizando-se do propensity score eram muito similares. A média de idade no grupo varfarina foi de 58,3 anos enquanto no grupo do DOAC pudemos observar uma média de 59,8 anos.
Entre os desfechos primários o trabalho evidenciou uma menor taxa de sangramento maior (hazard ratio 0.81, IC 95%: 0.70 a 0.94). Recorrência de TEV e mortalidade por qualquer causa não foram diferentes estatisticamente entre ambos os grupos. As taxas de sangramento intracraniano e gastrointestinal, ambos desfechos secundários, foram menores também no grupo intervenção (HR 0.69, IC 95% 0.48 a 0.98; HR 0.82, IC 95% 0.69 a 0.96 – respectivamente).
Considerações
Devido à ausência de estudos mais robustos envolvendo esse subgrupo de pacientes, uma recomendação bem fundamentada ainda não pode ser estabelecida. Os vieses temporais no presente estudo foram importantes, ficando evidente na alocação de pacientes no braço apixabana, que saiu de 2% no início do período de recrutamento (2014) para quase 50% (2018) ao final. As variáveis de confusão não foram mitigadas pela ausência de randomização, mesmo com características muito semelhantes no baseline antes do ajuste por pesos. Ainda, os pesquisadores não conseguiram controlar os indivíduos para terapia inicial de anticoagulação a partir do diagnóstico do TEV, ou seja, se fizeram algum tipo de “ponte” com heparinas.
Conclusão
Como limitação final, podemos citar também que não foi possível estabelecer um protocolo de tratamento baseado na dose correta administrada, inclusive com incapacidade de delimitar se houver dose de ataque para todos os pacientes. No entanto, o estudo surgiu com resultados interessantes e promissores que merecem ser mais bem abordados.
27 fev. 2024 
8 min. 
