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Parada cardiorrespiratória (PCR) extra hospitalar frequentemente é causada por doença coronária e há uma lesão culpada identificada na coronariografia em aproximadamente metade dos pacientes. Apesar disso, diversos estudos recentes (COACT, PEARL, TOMAHAWK) não mostraram melhora de desfechos clínicos com a realização de coronariografia imediata em pacientes com PCR sem evidência de supradesnivelamento do segmento ST (supra de ST) no eletrocardiograma (ECG).  

Alguns fatores podem explicar essa falta de benefício e o mais provável é o fato de a principal causa de morte nos pacientes com PCR extra-hospitalar ser lesão neurológica hipoxêmica e não causa cardiovascular.  

Baseado nisso, foi feito um estudo que avaliou o impacto da coronariografia imediata no desfecho da PCR extra-hospitalar baseado no prognóstico neurológico e presença ou não de choque pós PCR.  

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Cateterismo

Métodos do estudo e população envolvido

Foi um estudo realizado com pacientes de 5 centros de cardiologia da Europa que tinham disponibilidade de coronariografia 24 horas por dia. Pelos protocolos desses centros, pacientes com PCR extra hospitalar que tinham supra no ECG eram encaminhados imediatamente para coronariografia. Todos os outros eram encaminhados para centros de emergência e, em até 2 horas, para um centro de especialidade, onde quem definia a realização de coronariografia imediata era o cardiologista. Coronariografia imediata era definida como a realizada em até 2 horas da chegada, com a realização de tratamento percutâneo ou opção por tratamento clínico.  

Os pacientes foram incluídos de 2012 a 2020 de forma retrospectiva e foram selecionados a partir de um base de dados, com as informações obtidas dos prontuários. Foram excluídos os que morreram antes de chegar ao hospital, os que tinham uma causa não cardíaca óbvia de PCR, sangramento intracraniano, doença neurológica prévia ou doenças com prognóstico limitado. 

Para avaliação do prognóstico neurológico, foi utilizado o escore MIRACLE2, que avalia a probabilidade de desfecho neurológico ruim em 6 meses. Este escore é baseado em 7 variáveis (PCR não presenciada, ritmo inicial não chocável, pupilas não reativas, idade maior que 60 ou 80 anos, ritmos variáveis, pH < 7,20, uso de epinefrina) com pontuação total que vai de 0 a 10. Pacientes com pontuação entre 0 e 3 tem risco de desfecho neurológico ruim menor que 50% e maior ou igual a 4 maior que 50%. 

A presença e grau de choque foi baseada na classificação da Sociedade de Angiografia e Intervenção Cardiovascular, do inglês SCAI. Essa classificação leva em conta achados clínicos, de exame físico, dados hemodinâmicos e metabólicos e vai de A a E (risco de choque (At risk), choque inicial (Beginning), choque clássico (Classic), choque em piora (Deteriorating) e choque extremo (Extremis)). Os pacientes foram divididos em dois grupos, sem choque (A) ou com choque (B a E) na primeira hora de avaliação.  

O desfecho primário era sobrevida com desfecho neurológico bom (CPC 1 ou 2) na alta. CPC é uma escala de avaliação neurológica que divide os pacientes em CPC 1, com função normal, CPC 2, com prejuízo moderado porém paciente independente, CPC 3, com prejuízo grave, CPC 4, coma persistente e CPC 5, paciente que vai a óbito. 

Resultados 

Foram incluídos na análise 926 pacientes. A idade média foi de 64 anos, 77% eram homens, metade teve a PCR em casa e 76% tinham ritmo inicial chocável. Do total, 61% tinham choque cardiogênico na chegada, 52,3% tinham supra ou BRE no ECG e 74% foram para coronariografia imediata, com 65% tendo uma lesão culpada no exame e 61% recebendo intervenção percutânea. O desfecho primário ocorreu em 42,2% do total de pacientes. 

Ao dividirmos os pacientes pelo escore MIRACLE2,44% tinham escore de baixo risco e 56% de alto risco e os grupos eram diferentes em relação a idade, presença de diabetes, PCR presenciada, choque cardiogênico na admissão, ritmo chocável e níveis de pH e lactato. O desfecho primário foi bastante diferente entre os dois grupos, com ocorrência em 86,4% no grupo de baixo risco e 15,5% no de alto risco (p < 0,0001). A coronariografia foi mais realizada no grupo de baixo risco (86,4% x 64,5%, p < 0,001), com taxas semelhantes de presença de lesão culpada. 

Ao realizar as análises de regressão logística para avaliar o impacto da coronariografia precoce, não houve associação deste procedimento com o desfecho primário, tanto no grupo de baixo quanto de alto risco pelo escore MIRACLE2. Também não foram encontradas diferenças nas análises de subgrupo. Porém, na análise de sensibilidade, com ajuste de variáveis, pacientes do grupo de baixo risco pelo MIRACLE2 tiveram benefício da coronariografia precoce quando se apresentavam com choque cardiogênico (OR 3,23, IC95% 1,10-9,50, p = 0,031) ou com IAM com supra de ST (OR 11,80, IC95% 2,24-76,74, p = 0,048). Já no grupo de alto risco pelo MIRACLE2, não houve benefício. 

Foi também feita uma análise do escore MIRACLE2 combinando presença ou não de choque. Foram encontradas diferenças de desfechos: MIRACLE2 de baixo risco e choque A com ocorrência de 77,9% do desfecho primário, MIRACLE2 baixo e choque B-E de 75,1%, MIRACLE2 alto e choque A de 22% e MIRACLE2 alto e choque B-E de 12,9% (p < 0,0001). 

A realização de coronariografia foi mais frequente nos casos de escore MIRACLE2 de baixo risco e não sofreu influência da presença de choque cardiogênico. Sua realização teve associação com melhor desfecho nos casos de escore MIRACLE2 de baixo risco e presença de choque. 

Comentários e conclusão 

Baseado nestes resultados temos que a realização de coronariografia imediata tem benefício em melhora de sobrevida com quadro neurológico bom em pacientes sem supra de ST com escore neurológico favorável (MIRACLE2 de 0 a 3) associado a presença de choque (classificação SCAI de B a E). 

A lesão neurológica tem grande impacto na mortalidade dos pacientes em pós PCR, provavelmente por isso não encontramos benefício de procedimentos cardiovasculares nos pacientes com acometimento neurológico mais grave. O escore MIRACLE2 é bastante fácil e prático de ser utilizado e a sua implementação pode ajudar a selecionar o subgrupo de pacientes com probabilidade de desfecho neurológico melhor, que teriam maior benefício da coronariografia imediata. 

Apesar deste estudo ter identificado um subgrupo de pacientes com benefício do exame invasivo, foi estudo retrospectivo e sujeito a vieses. Sendo assim, é interessante a realização de um estudo prospectivo para confirmar esses achados.  

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# Nilesh Pareek, et al. MIRACLE2 Score and SCAI Grade to Identify Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest for Immediate Coronary Angiography. JACC: Cardiovascular Interventions. Volume 15, Issue 10, 2022. Pages 1074-1084. ISSN 1936-8798. doi: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2022.03.035.
Referências bibliográficas:

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