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Durante os anos as evidências científicas e guidelines devem ser revisitadas para serem atualizadas ou para aprendermos sobre as evidências mais recentes. O clampeamento do cordão umbilical (termo que ganhou destaque a partir da década de 50 com advento do “clampeamento precoce” onde o clampeamento se daria em torno de 15 a 20 segundos do nascimento) vem sendo discutido há tempos a fim de responder algumas questões:

  • momento adequado para clampeamento;
  • realizar ou não ordenha mecânica do cordão; 
  • até quando posso esperar para realizar as manobras de ressuscitação fetal;
  • pode haver sobrecarga volumétrica ou imunológica com a passagem de 80 até 100 ml de sangue podendo levar a icterícia e policitemia fetais;
  • possibilidade de hemorragia materna puerperal com ordenha do cordão;

cordão umbilical

Diretrizes sobre o campleamento do cordão umbilical

Até dezembro de 2020 o American College of Obstetrics and Gynecologists’ Committee  (ACOG) trazia como considerações:

  • um atraso no clampeamento do cordão umbilical em bebês nascidos a termo e prematuros por, pelo menos, 30-60 segundos após o nascimento:
  • De fato há um pequeno aumento na incidência de icterícia que requer fototerapia em bebês nascidos a termo e que, a equipe obstétrica deve estar atenta quanto ao monitoramento e possível tratamento da icterícia neonatal.
  • Não há associação com aumento de risco de hemorragia pós-parto. No entanto, quando há risco aumentado de hemorragia, por exemplo, placenta prévia ou descolamento prematuro da placenta, os benefícios do clampeamento tardio do cordão umbilical precisam ser equilibrados com a necessidade de estabilização hemodinâmica oportuna da mulher.
  • Até o momento não há evidências suficientes para apoiar a prática em gestações múltiplas. 

Durante o ano de 2021, os estudos envolvendo o ACOG, The American Academy of Pediatrics e outras sociedades clínicas americanas trazem algumas novidades, principalmente dividindo o assunto de assistência a esse período entre gestações a termo e pré-termo:

  • Recém nascidos a termo:
    • o retardo no clampeamento traz os benefícios já citados. Entretanto as sociedades americanas ainda não chegaram ao consenso do “tempo” adequado. ACOG sugere de 30 a 60 segundos (observando os mesmos benefícios da ordenha do cordão). O retardo no clampeamento não deve retardar assistência à mãe ou feto instáveis. 
    • Nos nascidos a termo, a principal vantagem é quanto às reservas de ferro em filhos de mães anêmicas. O clampeamento tardio reduz as chances de síndromes anêmicas em torno do 6º mês de vida, principalmente naquelas mães com ferritina baixa. 
  • Recém nascidos pré termo: alguns trials mostraram benefícios fetais garantido uma transição da vida fetal para o nascimento quando o cordão é clampeado tardiamente, desde que nascidos em boas condições de vitalidade. Fato que não se observa nas metanálises. as observações sugerem que o clampeamento mais benéfico, desde que em boas condições de vitalidade deveria ser realizado após a primeira ventilação espontânea fetal extra uterina (fato que se dá em torno de 10  a 15 segundos). Outro fator relevante é que 75% do volume sanguíneo é colocado dentro do recém nascido pela placenta já no primeiro minuto de vida. 
    • < 37 semanas: metanálise de 2018 mostrou no clampeamento tardio:
      • redução mortalidade hospitalar neonatal em 30%;
      • aumento no hematócrito 2,73 pontos percentuais com redução de 10% nas necessidades de transfusão;
      • aumento de 4 µmol/L sem aumento da morbidade;
      • não reduziu incidência de intubação para ressuscitação, temperatura de admissão, ventilação mecânica, hemorragia intraventricular grave, lesão cerebral, doença pulmonar crônica, persistência do canal arterial, enterocolite necrosante, sepse de início tardio ou retinopatia grave da prematuridade, mas também não aumentou a morbidade destes entidades.
    • < 34 semanas: metanálise de 2021 envolvendo trials limitados a < 34 semanas não encontraram diferenças entre clampeamento precoce, tardio ou ordenha do cordão.
    • < 28 semanas: quando somente prematuros extremos são considerados não se observa diferença na ordenha ou no clampeamento precoce não beneficiando nem para mortalidade ou morbidades neonatais. 

O parto não deve ser desnecessariamente retardado para ordenhar o cordão em situações onde a assistência pediátrica imediata é necessária, como mecônio espesso ou depressão neonatal. Além disso, não deve ser realizado se a coleta de sangue do cordão umbilical estiver planejada.

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Considerações

Os dados sobre ordenha do cordão versus clampeamento tardio do cordão em recém-nascidos a termo são limitados e insuficientes para fazer uma conclusão sobre a melhor abordagem.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Jeevan A, Ananthan A, Bhuwan M, Balasubramanian H, Rao S, Kabra NS. Umbilical cord milking versus delayed cord clamping in term and late-preterm infants: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 Feb 10:1-11. doi: 10.1080/14767058.2021.1884676. Epub ahead of print. PMID: 33567910.
  • Kilicdag H, Karagun BS, Antmen AB, Candan E, Erbas H. Umbilical Cord Management in Late Preterm and Term Infants: A Randomized Controlled Trial. Am J Perinatol. 2021 Jan 20. doi: 10.1055/s-0040-1722327. Epub ahead of print. PMID: 33472241.
  • Gomersall J, Berber S, Middleton P, McDonald SJ, Niermeyer S, El-Naggar W, Davis PG, Schmölzer GM, Ovelman C, Soll RF; INTERNATIONAL LIAISON COMMITTEE ON RESUSCITATION NEONATAL LIFE SUPPORT TASK FORCE. Umbilical Cord Management at Term and Late Preterm Birth: A Meta-analysis. Pediatrics. 2021 Mar;147(3):e2020015404. doi: 10.1542/peds.2020-015404. PMID: 33632933.
  • Fuwa K, Tabata N, Ogawa R, Nagano N, Yamaji N, Ota E, Namba F. Umbilical cord milking versus delayed cord clamping in term infants: a systematic review and meta-analysis. J Perinatol. 2021 Jul;41(7):1549-1557. doi: 10.1038/s41372-020-00825-6. Epub 2020 Sep 24. PMID: 32973280.
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