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Quando prescrever os fatores de crescimento mieloide na prática clínica?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Os fatores de crescimento mieloide (MGFs – como o Granulokine®) são dados como cuidados de suporte aos pacientes que recebem quimioterapia mielossupressora para reduzir a incidência de neutropenia. A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) publicou diretrizes que podem nos ajudar na hora da prescrição de MGFs.  Em nossa publicação, vamos comentar sobre o uso profilático dos fatores e encerraremos esquematizando o uso em episódios de neutropenia febril, que é o mais comum na prática dos médicos generalistas.

neutropenia febril

Estudos demonstraram que o uso profilático de MGFs pode reduzir o risco, gravidade e duração do FN, mas o custo impediu seu uso rotineiro em todos os pacientes que receberam quimioterapia mielossupressora. O uso seletivo de MGF em pacientes com risco aumentado de complicações neutropênicas pode aumentar a relação custo-eficácia. As diretrizes publicadas se concentraram nos 2 MGFs que mostraram a maior promessa em termos de uso clínico: fator estimulante de colônias de granulócitos (G-CSF) e fator estimulante de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF). Por simplicidade, o termo “MGF” será usado quando os dados forem suportados por estudos tanto para o G-CSF quanto para o GM-CSF.

Avaliando Fatores de Risco Regime e Específicos para o Desenvolvimento de NF

Avaliação de risco

O risco de NF induzido pela quimioterapia deve ser avaliado antes do primeiro ciclo de quimioterapia. A avaliação de risco inclui tipo de doença, regime de quimioterapia, fatores de risco do paciente e intenção de tratamento. Com base no regime de quimioterapia e nos fatores de risco relacionados ao paciente, o paciente é atribuído a um grupo global de alto risco (> 20% de risco de FN), grupo de risco intermediário (risco de 10% a 20%)  ou de baixo risco grupo. O Painel NCCN recomenda que o julgamento clínico independente seja exercido na avaliação do risco NF de um paciente. O painel também recomenda que os pacientes que recebem quimioterapia citotóxica como parte de um ensaio clínico sejam avaliados para o uso profilático de MGFs com base em fatores de risco específicos do regime e específicos do paciente, a menos que sejam excluídos pelas especificações do ensaio.

Regimes de quimioterapia e risco para NF

Os dados de ensaios clínicos dos esquemas de quimioterapia que têm uma incidência de NF> 20% são consideradas pelo Painel NCCN como de alto risco. Deve notar-se que a adição de anticorpos monoclonais aos esquemas de quimioterapia tem o potencial de aumentar o risco de NF. Especial preocupação é o rituximab, um anticorpo monoclonal anti-CD20 usado no tratamento de malignidades hematológicas CD20 +, que é conhecido por ter um potencial independente para causar neutropenia grave.  Ressalta-se que o tipo de regime de quimioterapia é apenas um componente da avaliação do risco e deve ser combinado com os fatores de risco do paciente para uma estimativa geral Risco NF.

Fatores de Risco do Paciente para o Desenvolvimento de NF

  • Idade> 65 anos (mais importante)
  • Radioterapia prévia
  • Neutropenia preexistente ou comprometimento tumoral na medula óssea
  • Performance status ruim
  • Comorbidades incluindo disfunção renal ou hepática, infecção pelo HIV e condições pré-existentes, como infecção
Risco de NF O que recomenda a diretriz
Risco elevado de NF (>20%)  Considerar o tratamento profilático de rotina
Risco Intermediário NF (entre 10-20%) Consideração individualizada de MGFs com base na discussão médico-paciente da relação risco / benefício em relação à probabilidade de desenvolver FN, as potenciais consequências de um evento neutropênico e as implicações da redução da dose de quimioterapia
Baixo risco (<10%) O uso rotineiro de MGF não é recomendado pois as opções de tratamento alternativas são apropriadas e mais rentáveis.No entanto, o MGF pode ser considerado se o paciente estiver recebendo tratamento curativo ou adjuvante e está em risco significativo de graves conseqüências médicas do FN, incluindo a morte.

Riscos e benefícios do uso de MGF 

Estudos demonstraram que o uso profilático de MGFs reduziu a incidência, o comprimento e a gravidade da neutropenia relacionada à quimioterapia em câncer de pulmão pequenas células, câncer de mama, sarcoma, tumores sólidos, câncer de pulmão de células não-pequenas e Linfoma Não-Hodgkin. Além disso, o benefício da terapia com GM-CSF foi observado no tratamento de malignidades mieloides.

Os MGFs também têm riscos de toxicidade associados que foram relatados em vários estudos. Até a presente data, a principal toxicidade observada de forma consistente associada à terapia com G-CSF é a dor óssea leve a moderada em 10% a 30% dos pacientes. Geralmente é controlada efetivamente por analgésicos não narcóticos.

Eventos adversos também foram relatados com GM-CSF, como mialgias leves, rubor facial, febre de baixo grau, dor de cabeça, desconforto ósseo, náuseas e dispneia. Embora incomuns, foram relatados efeitos colaterais graves para GM-CSF; <1% dos pacientes desenvolverão coágulos sanguíneos. Esses coágulos sanguíneos raramente conduzem a embolia pulmonar ou acidente vascular cerebral, porém essas condições são possíveis.

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As recomendações contidas nas diretrizes são baseadas em eficácia terapêutica e benefício clínico do tratamento. No entanto, além de avaliar os benefícios clínicos e os riscos da terapia com MGF, um número crescente de estudos avaliou as implicações financeiras de seu uso. Durante a última década, os custos da internação hospitalar aumentaram, variando o limiar de risco na base do custo puro de 40% para aproximadamente 20%.

As análises econômicas dos MGFs renderam resultados mistos, dependendo do contexto de uso. Embora a adição de MGFs aos regimes de tratamento inevitavelmente aumentasse o custo, pode realmente equivaler a economias substanciais em comparação com o custo da hospitalização e posterior tratamento da neutropenia.

Uso profilático de MGFs

Filgrastim, filgrastim-sndz, tbo-filgrastim, pegfilgrastim e sargramostim são opções aprovadas pela FDA para o tratamento profilático da FN. Embora os dados de estudos randomizados apoiem o uso de filgrastim, filgrastim-sndz, tbo-filgrastim e pegfilgrastim em pacientes com malignidades sólidas, estudos randomizados de sargramostim se concentraram em seu uso após terapia de indução para LMA e em várias configurações de transplante de células hematopoiéticas. A administração subcutânea de filgrastim, filgrastim-sndz, tbo-filgrastim ou pegfilgrastim é uma recomendação de categoria 1 para o tratamento profilático da FN. Sargramostim já não é recomendado nesta configuração. O Painel não recomenda rotineiramente antibióticos profiláticos para quimioterapia de dose padrão. Além disso, o uso profilático de MGF em pacientes tratados com quimioterapia e radiação concorrentes não foi avaliado e, portanto, não é recomendado.

MGFs na neutropenia febril

A análise do uso profilático dos MGFs é bastante complexa e sua prescrição fica por conta dos médicos especialistas em oncologia. Enfim, iremos comentar o uso de maior interesse para o clínico que trabalha na emergência, no paciente com NF (clique para ampliar):

neutropenia febril

 

É importante ressaltar que este é  o algoritmo proposto pela NCCN, porém o uso de MGF na neutropenia febril é controverso. As diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendam seu uso para todos os pacientes com febre e neutropenia estabelecidas, enquanto as diretrizes da American Society of Clinical Oncology afirmam que seu uso pode ser “considerado” para pacientes com alto risco de infecção – complicações associadas ou que têm fatores prognósticos que são preditivos de um desfecho clínico deficiente.

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