Paciente sexo masculino, 61 anos, com quadro de dor abdominal em mesogástrio, sem irradiação, sem febre, associado a diarreia líquida há quatro dias. Qual é a alteração na tomografia computadorizada de abdome? Teste seus conhecimentos no quiz!
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Quiz PEBMED
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1. Pergunta
Paciente 61 anos, sexo masculino, dá entrada na emergência relatando dor abdominal no mesogástrio, sem irradiação e sem febre, associado a diarreia líquida há quatro dias. O quadro teve início nove horas após dilatação de estenose de sigmoide por colonoscopia.
Abdome: globoso, distendido, flácido, discretamente doloroso a palpação profunda da fossa ilíaca direita, sem irritação peritoneal.
Exames laboratoriais:
Hemoglobina: 14,8 g/dL (VR: 13,5-18,0 g/dL);
Leucometria: 11.100/mm³ (VR: 4.000-11.600/mm³);
Segmentados: 7.437/mm³ (VR: 2.300-5.900/mm³);
Bastões: 0/mm³ (VR: 200-500/mm³);
Proteína C Reativa: 137,7 mg/l (VR: 0,0-1,0 mg/L).
O paciente realizou tomografia computadorizada de abdome para melhor avaliação.
Qual o diagnóstico mais provável?
Correto
Os achados na tomografia computadorizada de abdome foram: densificação da gordura mesentérica associada a presença de gás fora de alça e linfonodos reacionais. Apêndice parcialmente visualizado.
Foi optado por laparotomia de urgência, sendo encontrado apendicite complicada, com abscesso adjacente bloqueado, aderência da inflamação local aos tecidos ileocólicos. Realizado apendicectomia convencional.
Apendicite aguda é uma doença tratada de maneira cirúrgica emergencial, apresentando-se, usualmente, com dor abdominal periumbilical com irradiação para o quadrante inferior à direita (ponto de Mc Burney). O exame físico mostra sensibilidade abdominal, defesa e descompressão dolorosa. Os exames laboratoriais demonstram elevação dos parâmetros inflamatórios como leucocitose e proteína C-reativa aumentada.
O trajeto mais comum do apêndice é o trajeto descendente intraperitoneal, porém podemos observar trajetos atípicos como: canal inguinal e femoral, subhepático, retrocecal, intraperitoneal na linha média do abdome e no lado esquerdo em casos de má rotação intestinal ou situs inversus. Localizações atípicas podem levar a apresentações clínicas atípicas (⅓ dos casos).
O paciente pode apresentar dor no quadrante superior direito do abdome em casos de apendicite sub-hepática e retrocecal ascendente, levando ao diagnóstico diferencial com colecistite aguda, pielonefrite, cálculo renal, diverticulite de ceco/cólon ascendente, ileíte terminal, neoplasia e síndrome do intestino irritável. Dores na região inguinal podem ser causadas por apendicite no canal femoral ou inguinal. Já apendicite no lado esquerdo do abdome faz diagnóstico diferencial com diverticulite e patologias ginecológicas.
A ultrassonografia é a primeira modalidade a ser realizada para visualizar o apêndice e suas complicações, por ser um método de baixo custo, facilmente realizado e livre de radiação ionizante. Outra vantagem da ultrassonografia seria a exclusão de diagnósticos diferenciais, dentre eles: colecistite, cálculo renal, doença inflamatória intestinal aguda, doença inflamatória pélvica e cisto ovariano.
As desvantagens desse método são a dependência do operador e do paciente. Em casos duvidosos e inconclusivos, a tomografia passa a exercer papel principal, apresentando sensibilidade 91% e especificidade 90%, já o ultrassom possui 78 e 83%, respectivamente.
A tomografia desempenha papel crucial no diagnóstico rápido e válido, no casos confusos evitando atraso no diagnóstico, com complicações como abscesso e perfuração que aumentam a morbimortalidade.
Os achados tomográficos de apendicite aguda são: apêndice dilatado apresentando diâmetro parede à parede no plano transversal maior que 6 mm, paredes espessas com mais do que 2 mm, densificação da gordura mesentérica adjacente, linfonodos mesentéricos, apendicolito (⅓ dos casos) e fluido peri-intestinal. O aumento no diâmetro do apêndice isolado pode ser visto em casos iniciais de apendicite aguda, porém é um ponto de grande discussão na literatura.
A medida limite do diâmetro do apêndice é extrapolada de estudos ultrassonográficos com compressão graduada no abdome para estudos de tomografia sem compressão abdominal. Portanto, muitos autores advogam um intervalo limite para o diâmetro do apêndice ou até mesmo a análise combinada com outros fatores.
Proposta de avaliação de apendicite
INTERPRETAÇÃO
ACHADOS DE IMAGEM
RECOMENDAÇÃO
Definitivamente sem apendicite
<6 mm ou > 6mm do diâmetro apendicular porém preenchido com gás
Procurar outra causa de dor abdominal no quadrante inferior direito
Apendicite possível
6 – 10 mm do diâmetro apendicular sem outros sinais de imagem
Observação se sintomático
Apendicite provável
6 – 10 mm do diâmetro apendicular + espessamento mural + realce mural (sem densificação da gordura periapendicular)
Cirurgia se sintomático
Apendicite definitva
> 10 mm ou 6 – 10 mm do diâmetro apendicular + espessamento mural + realce mural + densificação da gordura periapendicular
Cirurgia se sintomático
Referências bibliográficas:
Evrimler S, Okumuser I, Unal N. Computed Tomography (CT) Findings of a Diagnostic Dilemma: Atypically Located Acute Appendicitis. Pol J Radiol. 2016;81:583-588. Published 2016 Dec 4. doi:10.12659/PJR.898880
American Journal of Roentgenology. 2005;185: 406-417. 10.2214/ajr.185.2.01850406
Appendicitis: Atypical and Challenging CT Appearances: Resident and Fellow Education Feature.Christopher M. Chin and Kheng L. Lim
RadioGraphics 2015 35:1, 123-124
Incorreto
Os achados na tomografia computadorizada de abdome foram: densificação da gordura mesentérica associada a presença de gás fora de alça e linfonodos reacionais. Apêndice parcialmente visualizado.
Foi optado por laparotomia de urgência, sendo encontrado apendicite complicada, com abscesso adjacente bloqueado, aderência da inflamação local aos tecidos ileocólicos. Realizado apendicectomia convencional.
Apendicite aguda é uma doença tratada de maneira cirúrgica emergencial, apresentando-se, usualmente, com dor abdominal periumbilical com irradiação para o quadrante inferior à direita (ponto de Mc Burney). O exame físico mostra sensibilidade abdominal, defesa e descompressão dolorosa. Os exames laboratoriais demonstram elevação dos parâmetros inflamatórios como leucocitose e proteína C-reativa aumentada.
O trajeto mais comum do apêndice é o trajeto descendente intraperitoneal, porém podemos observar trajetos atípicos como: canal inguinal e femoral, subhepático, retrocecal, intraperitoneal na linha média do abdome e no lado esquerdo em casos de má rotação intestinal ou situs inversus. Localizações atípicas podem levar a apresentações clínicas atípicas (⅓ dos casos).
O paciente pode apresentar dor no quadrante superior direito do abdome em casos de apendicite sub-hepática e retrocecal ascendente, levando ao diagnóstico diferencial com colecistite aguda, pielonefrite, cálculo renal, diverticulite de ceco/cólon ascendente, ileíte terminal, neoplasia e síndrome do intestino irritável. Dores na região inguinal podem ser causadas por apendicite no canal femoral ou inguinal. Já apendicite no lado esquerdo do abdome faz diagnóstico diferencial com diverticulite e patologias ginecológicas.
A ultrassonografia é a primeira modalidade a ser realizada para visualizar o apêndice e suas complicações, por ser um método de baixo custo, facilmente realizado e livre de radiação ionizante. Outra vantagem da ultrassonografia seria a exclusão de diagnósticos diferenciais, dentre eles: colecistite, cálculo renal, doença inflamatória intestinal aguda, doença inflamatória pélvica e cisto ovariano.
As desvantagens desse método são a dependência do operador e do paciente. Em casos duvidosos e inconclusivos, a tomografia passa a exercer papel principal, apresentando sensibilidade 91% e especificidade 90%, já o ultrassom possui 78 e 83%, respectivamente.
A tomografia desempenha papel crucial no diagnóstico rápido e válido, no casos confusos evitando atraso no diagnóstico, com complicações como abscesso e perfuração que aumentam a morbimortalidade.
Os achados tomográficos de apendicite aguda são: apêndice dilatado apresentando diâmetro parede à parede no plano transversal maior que 6 mm, paredes espessas com mais do que 2 mm, densificação da gordura mesentérica adjacente, linfonodos mesentéricos, apendicolito (⅓ dos casos) e fluido peri-intestinal. O aumento no diâmetro do apêndice isolado pode ser visto em casos iniciais de apendicite aguda, porém é um ponto de grande discussão na literatura.
A medida limite do diâmetro do apêndice é extrapolada de estudos ultrassonográficos com compressão graduada no abdome para estudos de tomografia sem compressão abdominal. Portanto, muitos autores advogam um intervalo limite para o diâmetro do apêndice ou até mesmo a análise combinada com outros fatores.
Proposta de avaliação de apendicite
INTERPRETAÇÃO
ACHADOS DE IMAGEM
RECOMENDAÇÃO
Definitivamente sem apendicite
<6 mm ou > 6mm do diâmetro apendicular porém preenchido com gás
Procurar outra causa de dor abdominal no quadrante inferior direito
Apendicite possível
6 – 10 mm do diâmetro apendicular sem outros sinais de imagem
Observação se sintomático
Apendicite provável
6 – 10 mm do diâmetro apendicular + espessamento mural + realce mural (sem densificação da gordura periapendicular)
Cirurgia se sintomático
Apendicite definitva
> 10 mm ou 6 – 10 mm do diâmetro apendicular + espessamento mural + realce mural + densificação da gordura periapendicular
Cirurgia se sintomático
Referências bibliográficas:
Evrimler S, Okumuser I, Unal N. Computed Tomography (CT) Findings of a Diagnostic Dilemma: Atypically Located Acute Appendicitis. Pol J Radiol. 2016;81:583-588. Published 2016 Dec 4. doi:10.12659/PJR.898880
American Journal of Roentgenology. 2005;185: 406-417. 10.2214/ajr.185.2.01850406
Appendicitis: Atypical and Challenging CT Appearances: Resident and Fellow Education Feature.Christopher M. Chin and Kheng L. Lim
RadioGraphics 2015 35:1, 123-124
A respeito do acompanhamento desta paciente e de outros casos de abortamento provocado, qual das alternativas a seguir você deve considerar como sendo mais adequada? Clique no banner abaixo e responda no nosso fórum.
Formado em Medicina na Universidade Estácio de Sá ⦁ Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal Fluminense (UFF-HUAP) ⦁ Cursando residência (R2) de Radiologia e Diagnóstico por Imagem na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ-HUCFF) ⦁ Instagram: philippe_martins28
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7 nov. 2022 
1 min. 
