Paciente 29 anos, sexo feminino, dá entrada na emergência com náuseas e vômitos, além de perda ponderal de 15 kg com evolução há dois meses. Qual é a suspeita diagnóstica? Confira o caso abaixo e responda o quiz.
Quiz
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1. Pergunta
Paciente 29 anos, sexo feminino, queixando-se há dois meses de náuseas e vômitos, associado à diarreia líquida sem muco ou sangue, além de perda ponderal de 15 kg no período, devido a hiporexia. Apresenta também dor muscular aos esforços (intensidade 5/10).
Apresentou internação recente em 29/07/2020 ate 06/08/2020, quando identificou colelitíase e espessamento jejunal, sem alterações de enzimas musculares. Realizou endoscopia digestiva alta nessa internação, sem causa aparente para os vômitos.
Portadora de dermato polimiosite e esclerose sistêmica, esofagopatia difusa, hipertensão arterial sistêmica e fibrose pulmonar.
Ao exame: paciente com fáscies esclerodérmica, em regular estado geral, lucida e orientada no tempo e espaço. Mucosas hipocorada +1/+4 , hipohidratadas +2/+4, anictéricas e acianóticas.
Abdome: atípico, flácido, peristáltico, doloroso a palpação profunda de epigastro e hipocôndrio esquerdo.
Membros superiores e inferiores: fraqueza de musculatura proximal de MMSS +4/+5, bilateral, pior em coxa direita +3/+5, sem fraqueza de musculatura distal.
Foi realizada tomografia computadorizada de abdome com contraste venoso.
Quais são os achados principais do topograma/scout?
Correto
A radiografia de abdome continua a ser o exame inicial nesses pacientes, devido a sua ampla disponibilidade e baixo custo. Entretanto, a radiografia de abdome diagnostica apenas 50-60% dos casos de obstrução intestinal, tendo alta sensibilidade somente nos casos de obstrução grave. Hoje em dia, a radiografia de abdome pode ser usado com exame de rastreio, com evidenciado neste fluxograma abaixo.
O diâmetro normal das alças colônicas variam de 3 à 8 cm, sendo dilatado o ceco quando mede 9 cm ou mais, e o restando do cólon quando maior que 6 cm. Nível hidroaéreo denota obstrução aguda, já que obstruções subagudas não evidenciam nível, uma vez que este é reabsorvido.
Incorreto
A radiografia de abdome continua a ser o exame inicial nesses pacientes, devido a sua ampla disponibilidade e baixo custo. Entretanto, a radiografia de abdome diagnostica apenas 50-60% dos casos de obstrução intestinal, tendo alta sensibilidade somente nos casos de obstrução grave. Hoje em dia, a radiografia de abdome pode ser usado com exame de rastreio, com evidenciado neste fluxograma abaixo.
O diâmetro normal das alças colônicas variam de 3 à 8 cm, sendo dilatado o ceco quando mede 9 cm ou mais, e o restando do cólon quando maior que 6 cm. Nível hidroaéreo denota obstrução aguda, já que obstruções subagudas não evidenciam nível, uma vez que este é reabsorvido.
Pergunta 2 de 2
2. Pergunta
Com base na história clínica e os achados de imagem, qual é o diagnóstico mais provável?
Correto
.Tomografia computadorizada de abdome revela múltiplos cistos semelhantes a pequenas bolhas na parede intestinal.
Pneumatosis cistoide intestinal foi descrita pela primeira vez em 1730 por Du Vernoi. É uma rara condição associada com diversas doenças, como Doença de Crohn, estenose intestinal, colite ulcerativa, uso de drogas (inibidores da alfa-glicosidase, sunitinib), doenças extra-intestinais (lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, mieloma e granulomatose com poliangeíte) e doença pulmonar obstrutiva crônica.
A pneumatosis cistoide intestinal pode ser dividida em primária (15%) e secundária (85%). Existem três hipóteses para a fisiopatogenia: (1) teoria mecânica: aumento da pressão intraluminal intestinal causaria dano a mucosa intestinal, ocasionando migração do ar intestinal luminal para a parede intestinal; (2) teoria pulmonar: doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e doença pulmonar intestinal, causariam ruptura alveolar com enfisema mediastinal, liberando ar ao longo da aorta e vasos mesentéricos até a parede intestinal; (3) teoria bacteriana: bactérias aeróbicas migram para a parede intestinal e através de fermentação liberam ar na parede.
Lesões da pneumatosis cistoide intestinal são principalmente encontradas no cólon (45%), intestino delgado (27%), acompanhados do intestino delgado e cólon (7%) e estômago (5%).
Os sintomas mais comuns da pneumatosis cistóide intestinal primária são dor abdominal (59%), diarreia (53%), náusea e vômitos (14%), muco nas fezes (12%) e hematoquezia (12%). Já nos casos secundários, os sintomas podem estar relacionados a doença de base. As complicações podem surgir em 3% dos casos, sendo pneumoperitôneo, obstrução intestinal, volvo, além de isquemia intestinal.
O diagnóstico é realizado com base na história clínica e achados da tomografia computadoriza, colonoscopia e ultrassonografia endoscópica. Vale destacar que o médico assistente precisa estar vigilante a esta condição. Os achados de imagem são melhores vistos na janela pulmonar no abdome.
Ao contrário do que o senso comum pensa, o tratamento da pneumatosis cistoide intestinal é clínico/conservador, sendo necessário observação, oxigênioterapia ou terapia hiperbárica, além de antibioticoterapia com metronidazol e quinolonas.
O prognóstico geral da pneumatosis cistoide intestinal é bom, porém existem alguns preditores de prognóstico desfavorável nos quais a cirurgia é necessária. Valores de ph < 7,3 , nível de bicarbonato < 20 ml/L, level de lactato > 2mmol/L, amilase level > 200 U/L e presença de aeroportograma.
Referências bibliográficas:
Silva A.C et al. Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics 2009 29:423-429
Large-Bowel Obstruction in the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics.Tracy Jaffe and William M. Thompson Radiology 2015 275:3, 651-663.
Ling F, Guo D, Zhu L. Pneumatosis cystoides intestinalis: a case report and literature review. BMC Gastroenterol. 2019;19(1):176. Published 2019 Nov 6. doi:10.1186/s12876-019-1087-9
Incorreto
.Tomografia computadorizada de abdome revela múltiplos cistos semelhantes a pequenas bolhas na parede intestinal.
Pneumatosis cistoide intestinal foi descrita pela primeira vez em 1730 por Du Vernoi. É uma rara condição associada com diversas doenças, como Doença de Crohn, estenose intestinal, colite ulcerativa, uso de drogas (inibidores da alfa-glicosidase, sunitinib), doenças extra-intestinais (lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, mieloma e granulomatose com poliangeíte) e doença pulmonar obstrutiva crônica.
A pneumatosis cistoide intestinal pode ser dividida em primária (15%) e secundária (85%). Existem três hipóteses para a fisiopatogenia: (1) teoria mecânica: aumento da pressão intraluminal intestinal causaria dano a mucosa intestinal, ocasionando migração do ar intestinal luminal para a parede intestinal; (2) teoria pulmonar: doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e doença pulmonar intestinal, causariam ruptura alveolar com enfisema mediastinal, liberando ar ao longo da aorta e vasos mesentéricos até a parede intestinal; (3) teoria bacteriana: bactérias aeróbicas migram para a parede intestinal e através de fermentação liberam ar na parede.
Lesões da pneumatosis cistoide intestinal são principalmente encontradas no cólon (45%), intestino delgado (27%), acompanhados do intestino delgado e cólon (7%) e estômago (5%).
Os sintomas mais comuns da pneumatosis cistóide intestinal primária são dor abdominal (59%), diarreia (53%), náusea e vômitos (14%), muco nas fezes (12%) e hematoquezia (12%). Já nos casos secundários, os sintomas podem estar relacionados a doença de base. As complicações podem surgir em 3% dos casos, sendo pneumoperitôneo, obstrução intestinal, volvo, além de isquemia intestinal.
O diagnóstico é realizado com base na história clínica e achados da tomografia computadoriza, colonoscopia e ultrassonografia endoscópica. Vale destacar que o médico assistente precisa estar vigilante a esta condição. Os achados de imagem são melhores vistos na janela pulmonar no abdome.
Ao contrário do que o senso comum pensa, o tratamento da pneumatosis cistoide intestinal é clínico/conservador, sendo necessário observação, oxigênioterapia ou terapia hiperbárica, além de antibioticoterapia com metronidazol e quinolonas.
O prognóstico geral da pneumatosis cistoide intestinal é bom, porém existem alguns preditores de prognóstico desfavorável nos quais a cirurgia é necessária. Valores de ph < 7,3 , nível de bicarbonato < 20 ml/L, level de lactato > 2mmol/L, amilase level > 200 U/L e presença de aeroportograma.
Referências bibliográficas:
Silva A.C et al. Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics 2009 29:423-429
Large-Bowel Obstruction in the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics.Tracy Jaffe and William M. Thompson Radiology 2015 275:3, 651-663.
Ling F, Guo D, Zhu L. Pneumatosis cystoides intestinalis: a case report and literature review. BMC Gastroenterol. 2019;19(1):176. Published 2019 Nov 6. doi:10.1186/s12876-019-1087-9
A respeito do acompanhamento desta paciente e de outros casos de abortamento provocado, qual das alternativas a seguir você deve considerar como sendo mais adequada? Clique no banner abaixo e responda no nosso fórum.
Formado em Medicina na Universidade Estácio de Sá ⦁ Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal Fluminense (UFF-HUAP) ⦁ Cursando residência (R2) de Radiologia e Diagnóstico por Imagem na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ-HUCFF) ⦁ Instagram: philippe_martins28
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7 nov. 2022 
1 min. 
