M.F.S.S., 48 anos de idade, sexo feminino, negra, analfabeta, trabalhadora rural na agricultura, residente de Japaratinga, interior de Alagoas, procurou o serviço de saúde devido à tosse seca intermitente associada à febre baixa (Tax. 37,5 a 38 ºC) há 2 meses. Evoluiu com adinamia e prostração nas últimas três semanas. A paciente indicou ter se automedicado com AINE (ibuprofeno 600 mg de 12/12 horas por três dias na última semana) com melhora parcial dos sintomas. Após interrupção do medicamento, apresentou progressão do quadro, sendo prescrito, no primeiro atendimento, amoxicilina/clavulanato 875-125 mg de 12/12 horas por cinco dias, mas houve continuidade do quadro clínico com tosse seca, adinamia e febre intermitente. A paciente indica perda ponderal de 5 kg desde o início dos sintomas. Há um mês observou o aparecimento de lesões crostosas nasais e orais, mas acredita ser devido a má higiene oral por tantos anos.

Em seu histórico clínico, cita hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito tipo 2 com tratamento irregular (não lembra o nome dos medicamentos). Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. No exame físico, apresenta-se LOTE, BEG, afebril, acianótica, anictérica, hidratada, hipocorada (+/4), PA 145 x 87 mmHg FC 75 bpm, FR 16 irpm. Apresenta lesões ulcerativas em região septal das narinas com aspecto granulomatoso, RCR 2T, BNF, murmúrio vesicular pulmonar está aparentemente reduzido em terço superior do hemitórax esquerdo e os ruídos adventícios estão ausentes. Abdome globoso, peristáltico, timpânico, sem M ou VMG, ausência de edemas ou empastamentos em MMII.

A paciente foi submetida à biópsia das lesões em narinas para exame histopatológico, além tomografia de tórax, ultrassonografia abdominal, exames laboratoriais, baciloscopia e teste molecular para M. tuberculosis em escarro. Os achados revelantes nos exames radiológicos incluíam esplenomegalia, e condensação em terço superior em ambos os pulmões. Os exames laboratoriais indicaram: hemoglobina 14 g/dL, leucócitos 22.400/mm³ com eosinofilia, PCR 8,0 mg/dl; anti-HIV, VDRL, ANCA-c, baciloscopia e teste molecular para M. tuberculosis foram negativos.

A análise histopatológica das lesões ulcerativas indicaram o sinal do “Mickey Mouse” e a aparência de “leme de um navio”. Pelas características clínico-epidemiológicas, foi também solicitada pesquisa por contraimunoeletroforese de anticorpos séricos antifúngicos.

Baseado nos achados clínico-epidemiológicos, qual a hipótese diagnóstica mais provável?

A antibioticoterapia mais apropriada nesse momento para o quadro acima consiste em: