Para realizar um exame oftalmológico pediátrico adequado e preciso, a cicloplegia adequada é essencial, pois o relaxamento temporário do músculo ciliar permite a medição precisa do estado de refração das crianças. A cicloplegia deve ser eficaz, conveniente e segura. A eficácia exigiria paralisia máxima do músculo ciliar e midríase adequada. A conveniência exigiria um início rápido da ação cicloplégica e uma duração de efeito suficiente para que o exame fosse realizado, mas não tão prolongado a ponto de causar desconforto ao paciente. A segurança exigiria a ausência de efeitos colaterais. No momento, entretanto, nenhum agente cicloplégico atende a todas essas qualificações. Portanto, há a necessidade de um protocolo que possa fornecer cicloplegia adequada para a população pediátrica. No Brasil, a combinação de gotas cicloplégicas e/ou midriáticas não está disponível comercialmente.
Os únicos medicamentos disponíveis são tropicamida 1%, ciclopentolato 1%, atropina 0,5% e 1% e fenilefrina 10%. A ausência de formulações de medicamentos combinados em concentrações mais baixas aumenta o risco de efeitos adversos. Além disso, nenhuma diretriz nacional padronizada foi estabelecida para a cicloplegia pediátrica.
A diretriz da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica (SBOP) foi desenvolvida com base na literatura médica, na experiência clínica de especialistas brasileiros (obtida por meio de questionários) e no consenso do Comitê de Especialistas da SBOP. Um questionário com 14 questões foi enviado a 337 associados da SBOP e do Centro Brasileiro de Estrabismo (CBE), obtendo-se 136 respostas de perguntas relacionadas as rotinas pediátricas.
Recomendações
1) Anestésicos pré-cicloplegia: são recomendados?
O uso do colírio anestésico visa diminuir o desconforto causado pelo colírio cicloplégico/midriático, melhorar a experiência da criança durante a consulta oftalmológica e potencializar a absorção do colírio. As respostas ao questionário revelaram que 56,6% dos especialistas instilam colírios anestésicos antes de realizar a cicloplegia. Dois estudos duplo-cegos com pequenas amostras de adultos mostraram uma redução significativa nos escores totais de desconforto quando tanto a tropicamida (escala de dor 5,15 placebo × 2,5 proxymetacaína) quanto o ciclopentolato (escala de dor 4,29 placebo × 1,16 proxymetacaína) foram instilados após o uso de 0,5% de proxymetacaína (proparacaína ) em comparação com a instilação após um placebo. Outros benefícios associados ao uso de anestésicos tópicos incluem uma diminuição do tempo para atingir o efeito cicloplégico máximo e manutenção do pico de cicloplegia e midríase por mais tempo.
Uma pesquisa realizada pela Associação Americana de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo entre seus membros sobre a escolha do melhor agente anestésico para avaliação da ROP indicou que 63% preferem o uso de proxymetacaína, 25% preferem tetracaína e 3% preferem oxibuprocaína. O tempo de início e a duração da ação de um anestésico também são relevantes para seu uso clínico. A proximetacaína tem início do efeito anestésico 30 segundos após a instilação, e o efeito dura de 15 a 25 minutos.
Com base nesses achados, o Comitê de Especialistas recomendou o uso de uma gota de proxymetacaína a 0,5% 30 segundos a 1 minuto antes da instilação do primeiro colírio midriático/cicloplégico (Nível de Recomendação II).
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2) Atropina, ciclopentolato ou tropicamida. Qual é a melhor escolha?
Agentes anticolinérgicos, como atropina, ciclopentolato e tropicamida, inibem as ações muscarínicas da acetilcolina no músculo ciliar (cicloplegia) e no esfíncter da íris (midríase). O olho humano possui cinco subtipos de receptores muscarínicos (M1 a M5). O músculo ciliar e o esfíncter da íris apresentam, cada um, um arranjo complexo composto por todos os cinco subtipos, mas o tipo M3 predomina (60-75%). A atropina é um antagonista muscarínico não seletivo. Por outro lado, a tropicamida e o ciclopentolato provavelmente têm afinidades diferentes para cada subtipo de receptor, o que resulta em um efeito sinérgico quando usados juntos. O efeito cicloplégico máximo ocorre em 20-45 minutos com tropicamida, em 30-60 minutos com ciclopentolato e em 60-180 minutos com atropina. A recuperação completa ocorre em 6 horas, 24 horas e 7-12 dias, respectivamente. No entanto, apesar da semelhança entre os efeitos da tropicamida e do ciclopentolato, a janela de oportunidade para a realização do exame é muito mais estreita para a tropicamida do que para o ciclopentolato.
Um estudo mostrou que 2 horas após a administração de 1% de ciclopentolato, os indivíduos recuperaram apenas 25% de sua amplitude inicial de acomodação, enquanto os indivíduos que receberam 1% de tropicamida recuperaram cerca de 70% de sua acomodação inicial. Assim, embora alguns estudos sugiram que a cicloplegia seja obtida tão eficazmente com a tropicamida quanto com o ciclopentolato, a tropicamida não é recomendada para uso isolado quando a refração é uma prioridade, pois seu efeito é extremamente transitório.
Quando usados em combinação, a tropicamida e o ciclopentolato permitem um início cicloplégico mais rápido, uma janela mais ampla de pico de atividade e uma duração reduzida do efeito da droga em comparação com seu uso isolado. Além da maior comodidade, a formulação combinada é altamente eficaz, pois produz cicloplegia com tanto sucesso quanto o ciclopentolato isoladamente e sem custo adicional.
Em alguns países, a atropina a 1% continua sendo o padrão-ouro para a realização da cicloplegia. No Brasil, 41,9% dos especialistas reconhecem que a cicloplegia obtida com ciclopentolato 1% é inferior à obtida com atropina 1%. Apesar disso, apenas 9,6% dos oftalmologistas pediátricos ainda utilizam atropina a 1% e apenas em algumas situações para refração, pois acreditam que o ciclopentolato é suficiente na maioria dos casos.
A Academia Americana de Oftalmologia (AAO) sugere o uso de ciclopentolato 1% apenas em crianças maiores de seis meses e recomenda ciclopentolato 0,2% mais fenilefrina 1% em crianças menores de seis meses. A AAO afirma que a dosagem necessária pode ser maior em íris fortemente pigmentadas e que 1% de tropicamida pode ser usado como adjuvante.
Nesse contexto, um ponto importante a destacar é que 78% dos especialistas brasileiros não alteram seu protocolo de acordo com a cor da íris. Um estudo prospectivo randomizado comparou uma, duas e três gotas de ciclopentolato a 1% e não encontrou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de tratamento. Os autores concluíram que uma única gota de ciclopentolato a 1% é suficiente para refração cicloplégica em crianças. As respostas dos especialistas brasileiros sobre a idade de uso do ciclopentolato a 1% indicaram que 11,76% usam desde o nascimento, 5,88% usam a partir dos três meses, 22,06% a partir dos seis meses e 3,68% a partir dos nove meses, enquanto 44,85% usá-lo somente após 12 meses.
De acordo com as evidências apresentadas, o Comitê de Especialistas recomendou o uso de uma gota de ciclopentolato 1% mais uma gota de tropicamida 1% para obter um cicloplégico ideal para menores de seis meses (Nível de Recomendação II). Em casos pediátricos, a atropina a 1% pode ser usada como alternativa à cicloplegia em pacientes com espasmos de acomodação ou com suspeita de componente acomodativo residual não revelado por ciclopentolato mais tropicamida (nível de recomendação III). O uso de atropina 1% duas vezes ao dia por três dias parece ser uma dosagem razoável para atingir esse objetivo (grau de recomendação III).
3) Devemos usar fenilefrina como adjuvante para maximizar a midríase?
A fenilefrina é um agente simpatomimético que atua nos receptores alfa-1 adrenérgicos e tem pouco ou nenhum efeito nos receptores beta-adrenérgicos. Sua ação midriática ocorre devido à contração do músculo dilatador da íris, com constrição das arteríolas conjuntivais (branqueamento conjuntival) e ativação do músculo Müller (aumento da fissura palpebral) como efeitos oculares secundários. Seu efeito máximo é alcançado após 45-60 minutos de instilação, e a reversão ocorre em seis horas. A fenilefrina não tem efeito cicloplégico; portanto, sua utilidade se restringe à midríase crescente para avaliação da periferia extrema da retina (ROP ou retinoblastoma) ou em casos de má dilatação (uveíte).
A maioria das diretrizes recomenda o uso de uma gota de fenilefrina 2,5% para exame de ROP. No entanto, uma revisão sistemática sugere uma gota de fenilefrina a 1% e ciclopentolato a 0,2% como o esquema de combinação mais eficaz. Um estudo prospectivo randomizado em neonatos mostrou que o uso de duas gotas de fenilefrina 2,5% (com intervalo de 5 minutos) é suficiente para aumentar significativamente a frequência cardíaca e a pressão arterial. No entanto, quando se utilizou apenas uma gota de fenilefrina 2,5% em combinação com tropicamida 0,5% e ciclopentolato 0,5%, a midríase alcançada foi suficiente (média de 6,4 mm), e esse esquema não causou aumento significativo da frequência cardíaca ou da pressão sistólica em relação ao grupo de controle.
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Atenção especial deve ser dada a bebês extremamente prematuros, bebês com peso extremamente baixo e pacientes com dificuldade respiratória, pois esses pacientes são mais suscetíveis a efeitos colaterais gastrointestinais. Nesses pacientes, a vasoconstrição do suprimento sanguíneo e o efeito anticolinérgico podem reduzir o peristaltismo, causando esvaziamento gástrico lento, êmese, distensão abdominal e até enterocolite necrosante.
Em lactentes maiores e crianças, o uso de uma gota de fenilefrina a 2,5%, embora raramente necessário, apresenta perfil de segurança adequado. No entanto, o uso da concentração de 10% parece promover aumento perigoso no número e na gravidade dos efeitos colaterais, com relatos de parada cardiorrespiratória. As respostas à pesquisa revelaram que 45% dos oftalmologistas pediátricos brasileiros usam fenilefrina como adjuvante para obter midríase em determinadas circunstâncias. No Brasil, a fenilefrina 2,5% não está disponível comercialmente e deve ser manipulada em farmácias especializadas de acordo com a legislação vigente.
Com base nessas evidências, o Comitê de Especialistas recomendou o uso de uma gota do adjuvante fenilefrina 2,5%, além do protocolo regular, sempre que for necessária a avaliação da periferia extrema da retina ou na presença de midríase ruim (Nível de Recomendação II).
4) Qual é o intervalo ideal entre a instilação do colírio e o exame?
A recomendação usual é esperar cinco minutos entre o primeiro e o segundo colírio para evitar que a primeira gota escorra. Um estudo randomizado comparou dois esquemas, um com gotas de tropicamida mais fenilefrina instiladas com dez minutos de intervalo e outro com aplicação concomitante, e não encontrou diferença estatisticamente significativa no diâmetro pupilar. Outro estudo clínico comparou a superfície pupilar relativa antes e após a administração de uma gota de fenilefrina a 10% e uma gota de tropicamida a 0,5%, imediatamente ou com intervalo de 5 minutos. O protocolo com instilações com intervalo de cinco minutos apresentou ganho de apenas 5,6% na superfície pupilar.
O momento do pico de ação de cada medicamento deve ser considerado ao determinar o intervalo ideal entre a instilação da gota e o exame sob midríase. A grande maioria dos oftalmologistas pediátricos brasileiros espera pelo menos 30 minutos entre a instilação do ciclopentolato e o exame. No geral, 38,24% esperam 30 minutos e 47,79% esperam 40 minutos. No caso da tropicamida, 31,62% esperam 20 minutos e 44,85% esperam 30 minutos.
Considerando a falta de fortes evidências quanto ao tempo de intervalo ideal, o Comitê de Especialistas aceita um intervalo entre as gotas de ciclopentolato e tropicamida de 0-5 minutos e um interlúdio para o exame de 30-40 minutos após a primeira gota (Nível de Recomendação III).
5) Efeitos colaterais e riscos dos medicamentos
Entre os associados da SBOP/CBE, 75% relataram efeitos colaterais leves com o uso do ciclopentolato a 1%. Um grande número menciona rubor facial, sonolência e agitação como esporádicos, enquanto a alucinação é rara. Sete de 136 relataram pelo menos um episódio de convulsão. Uma pesquisa multicêntrica de falantes de alemão foi realizada para estimar a probabilidade de complicações graves (ou seja, tiveram que ser monitoradas por várias horas) e complicações muito graves (que fizeram com que os pacientes fossem internados em um hospital). Um total de 1,7 milhões de cicloplegias cumulativas ao longo de 1112 anos de experiência cicloplégica cumulativa foram analisados. As taxas estimadas foram de 1,1:100.000 e 2,7:100.000 para efeitos colaterais psiquiátricos graves e 0,5:100.000 e 8,7:100.000 para efeitos colaterais físicos graves usando ciclopentolato e atropina, respectivamente.
Portanto, durante 30 anos de experiência cicloplégica com uma média de 34 cicloplegias por semana, apenas duas complicações graves a muito graves poderiam ser esperadas com o uso exclusivo de ciclopentolato e apenas 10 com o uso exclusivo de atropina. Complicações mentais graves incluíram intoxicação, alucinação, agitação e depressão. Complicações físicas graves foram convulsões, asma, febre, comprometimento circulatório e taquicardia. Nenhuma morte ou dano permanente foi relatado. No entanto, devido ao alto valor diagnóstico da refração cicloplégica em crianças, esses efeitos colaterais frequentes e de curta duração são considerados medicamente aceitáveis.
Um estudo japonês investigou a taxa de incidência e os efeitos colaterais da atropina tópica a 0,25%, 0,5% ou 1% e ciclopentolato a 1% para cicloplegia em crianças com 15 anos ou menos. Entre 811 pacientes que receberam atropina, 8,8% apresentaram efeitos colaterais, ocorrendo com maior frequência (53,6%) após o início da instilação no primeiro dia. Os sintomas incluíram rubor (40,8%), febre (30,0%) e ambos (15,5%). O risco de efeitos adversos foi maior com a concentração de 1% e no grupo com menos de um ano. No entanto, nenhuma reação grave foi descrita.
De um total de 2.238 pacientes que receberam ciclopentolato a 1% (uma ou duas instilações), 1,2% apresentaram efeitos colaterais, incluindo sonolência (37,0%), olhos vermelhos (14,8%), rubor (11,1%) e vermelhidão (11,1%). Hiperatividade, humor irritável, feridas na pele e conjuntivite também foram relatados. Nenhuma reação grave foi relatada. As reações foram ligeiramente mais prováveis em crianças menores de 1 ano e em pacientes com doenças sistêmicas, como a síndrome de Down. Além de usar a dosagem adequada, estudos também recomendam a aplicação de pressão no saco nasolacrimal ao adicionar gotas cicloplégicas para reduzir os efeitos colaterais sistêmicos.
O Comitê de Especialistas não recomendou o uso de atropina a 1% ou ciclopentolato a 1% em crianças menores de seis meses. Embora raros, esses pacientes são mais vulneráveis a efeitos colaterais graves. Para maiores de 6 meses, o uso de atropina 1% ou ciclopentolato 1% é seguro, exceto em pacientes com síndrome de Down, problemas neurológicos, história de convulsões ou glaucoma de ângulo fechado (nível de recomendação III).
No Brasil, nenhuma formulação midriática combinada apresenta concentrações adequadas ao público pediátrico. As drogas disponíveis são tropicamida 1%, ciclopentolato 1%, atropina 0,5% e 1% e fenilefrina 10%. Considerando que várias dessas formulações têm potencial para efeitos adversos graves, principalmente em lactentes menores de 6 meses, a SBOP recomenda o uso apenas de tropicamida nessa faixa etária. Em crianças maiores de SEIS meses, para cicloplegia eficiente, a SBOP recomenda o uso de uma gota de ciclopentolato a 1% e uma gota de tropicamida a 1%. A primeira instilação deve ser precedida de uma gota de proximetacaína a 0,5%, e os exames devem ser realizados idealmente entre 30 e 40 minutos da aplicação da primeira gota.
Uma única gota de fenilefrina a 2,5% deve ser considerada quando a avaliação da periferia da retina é crucial ou quando a dilatação é fraca. No entanto, este último medicamento deve ser manipulado em farmácias especializadas, conforme legislação vigente. As diretrizes não pretendem fornecer cuidados médicos passo a passo ou substituir o julgamento clínico. Pelo contrário, sua intenção é apoiar padrões de prática.
6 mar. 2024 
27 min. 
