A miopia tem aumentado a sua prevalência em todo o mundo. Para além de fatores genéticos, existem agora evidências de que os fatores ambientais também contribuem para o desenvolvimento da miopia. É conhecido que as formas comuns de miopia infantil se devem ao aumento do comprimento axial. Algumas formas de intervenção precoce atrasam este alongamento axial e, portanto, a progressão da miopia. Em alguns míopes, o processo de alongamento torna-se “patológico” e está associado a um risco aumentado de catarata, glaucoma, descolamento da retina e maculopatia miópica. Neste consenso da WSPOS, todas as intervenções descritas baseiam-se em estudos que demonstraram significado estatístico e clínico no controle da miopia.
O que não funciona ou tem um efeito mínimo
- Hipocorreção: dados de ensaios clínicos prospectivos sugerem que a subcorreção da miopia ou aumenta ou não tem qualquer efeito na progressão da miopia.
- Óculos reticulares: sem efeito.
- Óculos de proteção de luz azul: sem efeito.
- Óculos bifocais: ensaios clínicos randomizados apenas com lentes bifocais nos EUA, Finlândia e Dinamarca não revelaram uma diminuição significativa da miopia.
- Óculos com lentes progressivas: a utilização de lentes com adição progressiva (PALs) produziu efeitos de tratamento relativamente pequenos. No total, as lentes multifocais (lentes bifocais ou lentes de adição progressiva) produziram um pequeno efeito na diminuição da progressão da miopia.
- Lentes de contato monofocais hidrófilas ou rígidas permeáveis: em crianças que usavam lentes de contato monofocais ou lentes de contato rígidas permeáveis, houve pouco ou nenhum efeito na redução da progressão da miopia e do alongamento do comprimento axial.
O que parece funcionar
Embora as provas de todos os estudos iniciais sugiram que o aumento do tempo passado no exterior é eficaz na prevenção do início da miopia, ainda é controverso se o tempo no exterior é eficaz na progressão em olhos já míopes, alguns estudos são a favor e outros não. Estudos de crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 8 anos confinadas em ambientes fechados durante o isolamento relacionado com a pandemia da covid-19 apresentaram uma progressão míope significativa. Aconselha-se, assim, os pais míopes de uma criança não míope que esta tenha, pelo menos 2 horas de exposição a luz do dia para ajudar a evitar o início da miopia. Mesmo que o início da miopia já tenha ocorrido, 2 horas de exposição a luz do dia é uma pequena mudança de comportamento que pode ser útil.
Redução do tempo nos smartphones ou dispositivos eletrônicos para perto ou tarefas de perto: numa revisão sistemática e meta-análise que analisou todos os dados relevantes publicados entre 1989 e 2014, foi sugerido que mais tempo passado em tarefas de perto estava associado a um maior risco de miopia; as probabilidades de miopia aumentaram em 2% por cada dioptria de trabalho de perto por semana. Utilizando medições objetivas de trabalho de perto e intensidade da luz, uma distância de trabalho de <20 cm independentemente da intensidade da luz, demonstrou ser um fator de risco para a progressão da miopia. Tanto as tarefas de perto, como o uso de smartphones podem estar implicados no aumento da miopia. Numa comparação do trabalho doméstico feito num smartphone ou tablet portátil, versus uma televisão ou projetor durante o confinamento pela covid-19, este último revelou menos progressão da miopia em crianças de 7 a 12 anos, em comparação com as que utilizam smartphones ou tablets.
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Talvez ainda mais importante, as tarefas de perto com fraca luz também demonstraram ser um possível fator de risco para a progressão da miopia. Contudo, uma recente revisão sistemática e meta-análise concluiu que a exposição a dispositivos eletrônicos pode estar associada a um risco acrescido de miopia. Não é claro se é a utilização de dispositivos eletrônicos per se ou a mudança de comportamento que eles originam. Não está definido se fazer pausas durante as tarefas de perto protege do desenvolvimento da miopia. No entanto, impedir as crianças de ler com pouca luz pode protegê-las. Para as crianças que frequentam a escola em casa, as evidências recentes sugerem que a utilização de televisores ou projetores e o aumento da distância de visualização, no mínimo com uma distância de visualização superior a 20 cm, também parece ser protetor.
Tratamento óptico X lentes oftálmicas
Há uma variedade de lentes relativamente recentes, mas as duas com mais dados disponíveis neste momento são as D.I.M.S. e lentes H.A.L.
Lentes oftálmicas com desfocagem multissegmento incorporada (sigla inglesa, D.I.M.S.)
Estas lentes oftálmicas bifocais têm numa zona ótica central para longe com diâmetro de 9 mm, rodeada por uma zona periférica média anular que inclui múltiplos (396) pequenos segmentos redondos de cerca de 1,03 mm de diâmetro com a adição de +3,50 dioptrias, para permitir simultaneamente uma visão central clara e uma desfocagem hipermetrópica na retina periférica. Num ensaio randomizado de dois anos com dupla ocultação que incluiu 183 crianças chinesas míopes (93 grupo DIMS /90 grupo de controlo) de 8 a 13 anos de idade, o efeito de controle da miopia foi de 50%.
A progressão míope média durante dois anos foi menor no grupo DIMS (-0,41 ± 0,06 D) do que no grupo de controle com lentes monofocais (-0,85 ± 0,08 D). O aumento do comprimento axial médio também foi menor no grupo DIMS do que no grupo de lentes monofocais (0,21 ± 0,02mm vs.0.55 ± 0,02mm). O efeito de controle da miopia das lentes DIMS foi melhor nas crianças com refração hipermétrope relativa periférica (RPR) de base do que nas crianças com RPR miópica. Nas posições do olhar temporais e nasais, a acuidade visual com lente DIMS diminuiu em 0,23±0,19 logMAR em comparação com a lente monofocal (SV). Houve também uma diminuição da sensibilidade ao contraste nas lentes DIMS apenas nas posições do olhar nasal e temporal e de apenas -0,12±0,20 e -0,18±0,20 logCS, respectivamente, que corresponde a uma desfocagem de cerca de 0,5 dpt. A visão desfocada periférica era a principal queixa visual, que só era notada uma ou duas vezes por dia.
Lentes oftálmicas com microlentes altamente asféricas (sigla inglesa, HAL)
157 crianças de 8-13 anos com miopia de -0,75 D a -4,75 D receberam, de forma aleatória, lentes oftálmicas altamente asféricas (HAL), lentes oftálmicas com lentes ligeiramente asféricas (SAL), ou lentes oftálmicas monofocais (SVL). Os resultados de um ano demonstraram 0,53 D (67%) e 0,33 D (41%) de controle da progressão da miopia, e 0,23 mm (64%) e 0,11 mm (31%) de diminuição do alongamento axial com HAL e SAL. Após 2 anos, as lentes HAL e SAL abrandaram a progressão da miopia em 0,80 e 0,42 D, e o alongamento axial em 0,35 e 0,18 mm, respectivamente. A eficácia do controle da miopia das lentes de óculos com lentes asféricas aumentou com a asfericidade das lentes. A acuidade visual e a leitura de baixo contraste foram ligeiramente reduzidas enquanto a acuidade visual de alto contraste não foi afetada no olhar através da periferia dos novos desenhos das lentes. De 157 participantes que completaram todas as visitas, 54 foram analisados no grupo HAL, 53 no grupo SAL e 50 no grupo SVL. A progressão média da miopia de 2 anos no grupo SVL foi de 1,46(0,09) D.
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Em comparação com a SVL, a variação média no SER (equivalente esférico) foi menor para HAL (por 0,80[0,11] D) e SAL (por 0,42[0,11] D; P≤.001). O aumento médio do comprimento axial foi de 0,69(0,04) mm para a SVL. Em comparação com a SVL, o aumento do comprimento axial foi retardado numa média de 0,35(0,05) mm para HAL e 0,18(0,05) mm para SAL (P≤.001). Em comparação com a SVL, para crianças que usavam HAL pelo menos 12 horas por dia, a mudança média no SER (equivalente esférico) foi retardada em 0,99(0,12) D e o aumento do comprimento axial reduzido em 0,41(0,05)mm.
Lentes de contato
Existem dois tipos de intervenções com lentes de contato: as lentes de contato multifocais hidrofílicas e ortoceratologia.
Lentes de contato multifocais hidrofílicas
As lentes de contato com zona concêntrica multifocal têm um desenho com a visão de longe central e podem ter anéis concêntricos com zonas distintas de potência positiva ou ter um desenho de gradiente que tem uma potência positiva gradual, mais elevada no sentido da periferia. As lentes de contato multifocais hidrofílicas mostraram uma redução na progressão da miopia de 36,4% em média e uma diminuição no alongamento axial de 37. Existe um tipo de lentes com desenho óptico bifocal com uma grande região central para a distância e zonas de correção alternadas com zonas de tratamento periféricas. Não se trata de uma lente de contato multifocal, no sentido tradicional das que são prescritas na presbiopia.
A utilização desta lente de contato mostrou uma alteração no equivalente esférico durante um período de 3 anos em 144 crianças de 8 a 12 anos foi de -0,51 ± 0,64 vs. -1,24 ± 0,61 D (redução de 59%) em comparação com as lentes de contato de visão monofocal. Da mesma forma, a variação média do comprimento axial foi de 0,30 ± 0,27 mm contra 0,62 ± 0,30 mm (redução de 52%). Uma publicação recente mostrou que estas lentes de contato hidrofílicas bifocais continuam a retardar a progressão da miopia em crianças durante um período de 6 anos, revelando uma acumulação do efeito de tratamento. A hipermetropia periférica relativa a 30° e 40° nasais e 40° temporais à fóvea foi correlacionada com uma redução na progressão do erro refrativo míope e a quantidade de alongamento axial de forma significativa.
Ortoceratologia
Na ortoceratologia (OK) noturna usam-se lentes de contato de geometria reversa durante a noite para remodelar temporariamente a córnea e proporcionar uma visão clara durante o dia sem quaisquer óculos ou lentes de contato. A correção da miopia (até -6 D esférico e -1,75 cilíndrico) é conseguida através de diminuição da espessura epitelial da córnea central e do espessamento epitelial da média periferia e do estroma. Ensaios clínicos randomizados de controle da miopia com OK demonstraram um alongamento axial significativamente mais lento em crianças que usam lentes de OK do que as crianças que usam óculos com lentes monofocais. Numa meta-análise recente, o efeito da OK foi descrito como sendo moderadamente benéfico.
O efeito global é uma redução de 50% na progressão da miopia em 2 anos com uma elevada taxa de abandono em alguns estudos. Alguns estudos sugerem também que a eficácia relativa do tratamento pode diminuir ao longo do tempo. Isto aplica-se, em certa medida, a todos os tratamentos de controle de miopia. A investigação para compreender o mecanismo subjacente ao efeito de controle da miopia da lente OK ainda está em curso, embora a hipótese mais provável seja uma diminuição da hipermetropia relativa periférica causada pelo aumento da inclinação da média periferia da córnea. Os grupos etários mais jovens e os indivíduos com pupila com um diâmetro superior a média podem ter um efeito maior com OK. A recorrência da miopia pode ocorrer após a descontinuação ou mudança para outro tipo de tratamento.
As potenciais complicações incluem ceratite microbiana, formação de anéis pigmentados e alteração do padrão dos nervos da córnea (plexo nervoso sub-basal). O risco estimado de ceratite microbiana em crianças que usam lentes OK é de 13,9/10.000 usuários/ano, em oposição a 7,7/10.000 em todos os usuários de OK. Isto contrasta com o risco nos usuários de lentes de contato hidrofílicas de uso diário (1,2/10.000) e é bastante semelhante ao risco nos usuários de lentes de contato hidrofílicas de uso prolongado.
Tratamento farmacológico X Atropina – Gotas oftálmicas
A atropina bloqueia os receptores muscarínicos de uma forma não seletiva. Os receptores muscarínicos são encontrados no músculo ciliar humano, retina e esclerótica. Embora o mecanismo exato da atropina no controle da miopia não seja conhecido, acredita-se que a atropina atua direta ou indiretamente sobre a retina ou esclera, inibindo o adelgaçamento ou alongamento da esclera e, assim, o crescimento dos olhos. Os estudos têm demonstrado algum efeito clínico no controle da progressão da miopia em crianças. Os estudos de Atropina para o Tratamento da Miopia (ATOM 1 e 2) foram ensaios randomizados, duplamente cegos, controlados por placebo, cada um envolvendo 400 crianças de Singapura. O estudo ATOM 1 demonstrou que gotas oftálmicas de atropina 1% à noite apenas num olho durante um período de 2 anos controlou a progressão miópica em 77% e reduziu o alongamento do comprimento axial (aumento médio do comprimento axial de 0,39 mm nos controlos versus nenhum crescimento no grupo da atropina).
No ATOM 1, 12,1% das crianças (que tendiam a ser mais novas e mais míopes) tiveram uma progressão de miopia superior a 0,5 D após um ano de tratamento com atropina 1%. O estudo ATOM 2 demonstrou uma resposta relacionada com a dose de 0,5%, 0,1% e 0,01% de atropina controlando a progressão da miopia estimada em 75%, 70% e 60% com mudanças nos equivalentes esféricos de 0,30 D, 0,38 D e 0,48 D, respectivamente ao longo de dois anos. No entanto, quando a atropina foi interrompida, houve um aumento da miopia, sendo o efeito de recidiva maior nas crianças que usavam doses mais elevadas. Isto fez com que a progressão da miopia fosse significativamente menor nas crianças anteriormente do grupo com atropina a 0,01% aos 36 meses em comparação com a dos grupos a 0,1% e 0,5%. As crianças mais novas e aquelas com maior progressão miópica no primeiro ano tinham mais probabilidades de necessitarem de um novo tratamento. No final de 5 anos, a progressão da miopia permaneceu mais baixa no grupo a 0,01%. Estimou-se que, globalmente, a atropina a 0,01% controlou a progressão da miopia em pelo menos 50%.
A eficácia da atropina de dose mais baixa é confirmada por coortes taiwanesas. No entanto, pode haver crianças que não respondam à atropina. A atropina 0,01% causou uma dilatação mínima da pupila (em média 0,8 mm), uma perda ligeira de acomodação (2-3 D), e nenhum problema de visão ao perto (crianças em atropina 0,01% não necessitaram de lentes adicionais). Contudo, em estudos mais recentes que examinaram a taxa de alongamento axial, a atropina a 0,01% teve um benefício mínimo. No estudo de Atropina de Baixa Concentração para a Progressão da Miopia (LAMP) que envolveu 438 crianças de Hong Kong com idades entre os 4 e os 12 anos, tratadas com Atropina 0,01%, 0,025%, e 0,05%, houve uma redução da progressão do equivalente esférico (SE) em 27%, 43%, e 67% e uma diminuição do aumento do comprimento axial de 12%, 29%, e 51%, respetivamente, após um ano.
Curiosamente, o efeito no equivalente esférico foi maior do que no comprimento axial. A eficácia do segundo ano com gotas de atropina a 0,05% e 0,025% manteve-se semelhante (p > 0,1) e melhorou ligeiramente no grupo de 0,01% de atropina (p=0,04). No Estudo LAMP-II, a eficácia de colírio de atropina a 0,05% foi o dobro da de atropina a 0,01% e, portanto, a concentração de 0,05% foi considerada como sendo a ideal. No terceiro ano, as crianças de cada grupo foram selecionadas aleatoriamente a uma razão de 1:1 para a continuação do tratamento e dos subgrupos onde o tratamento foi interrompido. Durante o terceiro ano, o tratamento contínuo com atropina conseguiu um melhor efeito em todas as concentrações em comparação com o grupo em que foi interrompido o tratamento. A atropina a 0,05% manteve-se como a concentração ideal durante 3 anos nas crianças chinesas. As diferenças na recidiva foram pequenas em todas as 3 concentrações de atropina estudadas sob o ponto de vista clínico. A interrupção do tratamento numa idade mais avançada e uma menor concentração foram associadas a uma menor recidiva. Uma recente meta-análise envolvendo 30 comparações de 16 estudos controlados randomizados (3272 participantes) classificou as concentrações de 1%, 0,5%, e 0,05% de atropina como as três mais benéficas para o controle da miopia, para ambos os resultados primários: atropina a 1%(diferenças médias em relação ao controlo): refração, 0,81; alongamento do comprimento axial (AXL), -0,35; atropina a 0,5%: refração, 0,70: AXL, -0,23; atropina a 0,05%: refração, 0,62; AXL, -0,21. Em termos de controle da miopia, avaliado por risco relativo (RR) para a progressão global da miopia, 0,05% foi classificado como a concentração mais benéfica (RR, 0,39).
O risco de efeitos adversos teve tendência a aumentar a medida que a concentração de atropina foi aumentando, embora esta tendência não fosse evidente para a acuidade visual corrigida para longe BCVA. Um relatório da Academia Americana de Oftalmologia concluiu que o uso de atropina para prevenir a progressão miópica é apoiado por provas de evidência de nível 1100. Em geral, há uma resposta relacionada com a dose em atropina para o controle da miopia. A atropina de baixa dose (0,01%-0,1%) tem uma eficácia de 30-60% no controle da miopia. 20-30% das crianças que começaram a tomar atropina em dose baixa podem beneficiar de uma maior concentração, especialmente as crianças mais novas com antecedentes familiares de miopia elevada. A atropina de alta dose (0,5%-1%) é mais eficaz em 60%-80%. As crianças com doses mais elevadas de atropina podem necessitar de óculos fotocromáticos com ou sem adição de leitura. As doses mais baixas estão também associadas a um menor efeito de recidiva quando suspensas, enquanto as crianças em doses elevadas de atropina requerem período de retirada lento e não devem ser suspensas subitamente. Os pacientes também podem precisar de doses diferentes em momentos diferentes das suas vidas.
Conclusão
O consenso conclui que existem provas suficientes para justificar a adoção de medidas de prevenção e controle da miopia na prática clínica em crianças com miopia com progressão na infância. Embora subsistam lacunas no conhecimento sobre mecanismos de ação e resultados a longo prazo, os benefícios compensam os riscos se forem geridos adequadamente. No entanto, a eficácia de tais intervenções, especialmente farmacológicas, não é evidente nos casos de miopia patológica secundárias a distrofias do tecido conjuntivo, a distrofias da retina, a vitreoretinopatias, miopia associada a retinopatia da prematuridade e na miopia desenvolvida em crianças com pseudofacia.
6 mar. 2024 
27 min. 
