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Recomendações para avaliação de pacientes internados com insuficiência cardíaca

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O estudo “Recomendações Atualizadas para Avaliação da Disfunção Diastólica do Ventrículo Esquerdo e Eventos Cardiovasculares em Pacientes Internados por Insuficiência Cardíaca” foi publicado em agosto de 2019 no JASE ( Journal of The American Society of Echocardiography ). Seu objetivo era investigar o valor relativo do sistema de graduação da disfunção diastólica para reinternação de pacientes com insuficiência cardíaca ( IC )  com fração de ejeção reduzida ( ICFER- n= 232 ) e IC com fração de ejeção preservada ( ICFEP-n= 105 ) atualizado em 2016.

Escores do risco de reinternação foram calculados usando a Pesquisa e Avaliação de Desfechos em IC do Yale Center, o índice LACE, e o escore HOSPITAL. O desfecho primário era a reinternação após IC e morte cardíaca. No grupo com ICFER, ambos algoritmos de 2009 e 2016. ocorreu valor incremental superior para a associação ao desfecho primário em relação aos escores de reinternação. No grupo com ICFEP, apenas o algoritmo de 2016 levou ao aumento significativo da associação com o desfecho primário.

A Pesquisa e Avaliação de Desfechos em IC do Yale Center é baseada em um modelo estatístico desenvolvido com dados do Projeto Nacional de Cuidados Cardíacos. Esse modelo preditivo identifica pacientes com IC com risco aumentado de reinternação em 30 dias por todas as causas. Um modelo simples usado para estimar o risco de reinternação usando dados administrativos e primários é o índice LACE ( duração da internação hospitalar, acuidade da internação, comorbidades do paciente e uso do departamento de emergência pelos pacientes ). Especificamente, o último utiliza quatro variáveis para estimar o risco de morte ou reinternação não eletiva em 30 dias da alta hospitalar. Além disso, o escore HOSPITAL usa sete preditores clínicos disponíveis para identificar acuradamente pacientes com alto risco para reinternação potencialmente evitável em 30 dias.

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Foi reportado que a avaliação da pressão do átrio esquerdo ( PAE ) aumentada está associada com o prognóstico. Recentemente, recomendações atualizadas têm sido publicadas com o objetivo de fornecer um algoritmo simplificado e uma avaliação acurada da disfunção diastólica ( DD ). A PAE elevada ( DD grau II ou maior ) é independentemente associada à mortalidade.

Brevemente, neste estudo, graus II e III foram definidos como PAE elevada. Conforme as recomendações de 2009, foram classificados os pacientes pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo ( FEVE ). Em seguida, foram subdivididos em grupos de acordo com a razão E/A do fluxo pela valva mitral e velocidade de E em pacientes com FEVE reduzida. Em terceiro lugar, foi aplicada uma árvore de decisões com quatro variáveis para determinar a presença de PAE elevada ( média da razão E/e’, razão S/D do fluxo pulmonar venoso, razão delta E/ A com Valsalva, e pressão sistólica arterial pulmonar ).

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Foram subdivididos pacientes com FEVE normal usando a razão E/e’. Em seguida, aplicados a uma árvore de decisões com três variáveis para determinar a presença de PAE elevada. Conforme as recomendações de 2016, foram subdivididos os pacientes em grupos de acordo com  razão E/A do fluxo mitral e velocidade de E. Em seguida, foi aplicada uma árvore de decisões usando três variáveis para determinar a presença de PAE elevada ( média da razão E/e’, velocidade da regurgitação tricúspide –RT e índice do volume atrial esquerdo – IVAE ).

Quando a fibrilação atrial ( FA ) estava presente, o batimento índice, representado por um batimento que segue outro praticamente igual e os intervalos precedentes foram usados para cada medida. Houve uma forte relação linear positiva entre a média de E/e’ de cinco batimentos e a relação E/e’ do batimento índice. Velocidade de pico da RT > 2,8m/s e razão E/e’ > ou = 11 foram usadas no algoritmo para estimar PAE em pacientes com FA. Quando a FEVE estava reduzida, o tempo de desaceleração do influxo mitral ( <160ms ) foi incluído no algoritmo. 

Para cada indivíduo, o risco de reinternação foi calculado usando a Pesquisa e Avaliação de Desfechos em IC do Yale Center. Um total de vinte variáveis por paciente incluindo variáveis demográficas e históricas retiradas dos registros médicos, variáveis do exame físico de admissão, e variáveis laboratoriais ( idade, gênero, ataque cardíaco internado, história de diabetes, IC prévia, doença arterial coronariana, doença pulmonar obstrutiva crônica, diagnóstico prévio de demência, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, frequência respiratória, sódio plasmático, uréia, hematócrito, creatinina, glicose, e FEVE ), foram usados para calcular o risco de reinternação.

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O índice LACE foi usado inicialmente para predizer o risco de reinternação não planejada ou morte em 30 dias da alta hospitalar em pacientes clínicos ou cirúrgicos. O escore HOSPITAL focou em identificar acuradamente pacientes com alto risco de readmissões potencialmente evitáveis dentro de 30 dias. Para este fim, os sete preditores de avaliação clínica prontamente disponíveis foram usados: hemoglobina, alta do serviço de oncologia, nível de sódio, procedimento durante a internação, tipo de admissão, número de admissões durante os 12 últimos meses, e duração da estadia hospitalar.

Durante um período de 24 meses, 49 pacientes com ICFER  e 37 com ICFEP alcançaram o desfecho primário. Morte cardíaca ocorreu em 9 pacientes com ICFER e em 7 pacientes com ICFEP. Em um modelo univariado, o desfecho primário foi associado aos seguintes fatores: hipertensão, diabetes, FA, hemoglobina, taxa de filtração glomerular estimada, peptídeo natriurético cerebral, vários escores de risco de readmissão, e parâmetros ecocardiográficos. Em um modelo de regressão multivariada, a PAE elevada pelos guidelines de 2009 foi eliminada após ajuste. Em seguida, foi avaliada pelos guidelines de 2016.

Notavelmente, a PAE elevada foi associada ao desfecho primário após ajustes para as mesmas variáveis. A presença de PAE elevada definida pelas recomendações de 2016 e combinadas com os escores de risco de readmissão foram associados com sobrevida. Em pacientes com ICFER, a PAE elevada pelos guidelines de 2009 e 2016 foi associada similarmente com o desfecho primário. Em pacientes com ICFEP, apenas a PAE elevada estimada pelos guidelines de 2016 foi correlacionada significativamente com readmissão. A PAE elevada pelos guidelines de 2016 pode ser útil para a estimativa do risco de readmissão em pacientes com ICFER e com ICFEP. 

Especificamente, os guidelines de 2016 reclassificaram indivíduos avaliados com os guidelines de 2009 como PAE normal em ambas classificações ( n=86 ), reclassificados com PAE normal ( n= 22 ), reclassificados com PAE elevada ( n= 23 ), e com grau indeterminado ( n= 11 ). Comparados a outras classificações, os pacientes classificados com PAE elevada por ambas recomendações tiveram ambos as maiores razões E/e’ e gradientes de pressão da RT e as maiores frequências de readmissão e morte cardíaca. 

Foi achado que PAE elevada pelos guidelines de 2016 foi independentemente associada com maior risco de readmissão e morte cardíaca. Notavelmente, as recomendações de 2016 tiveram um valor diagnóstico incrementado sobre os vários escores de risco de readmissão. O presente estudo foi o primeiro a confirmar a utilidade do algoritmo de 2016 em que a PAE elevada prediz a readmissão por IC e morte cardíaca após ajuste com vários escores de risco de readmissão.

Os guidelines atualizados enfatizam dois aspectos para determinação da PAE elevada. Primeiro, a medida da RT para avaliar a pós-carga do ventrículo direito e, segundo, a medida do volume atrial esquerdo. No estudo I-PRESERVE, o tamanho do átrio esquerdo foi fortemente associado com desfechos. Portanto, ambos RT e PAE foram importantes fatores na estimativa de prognóstico na IC.

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