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Dia Nacional de Alerta da Insuficiência Cardíaca

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Insuficiência cardíaca (IC) pode ser definida como a incapacidade do coração em manter o débito cardíaco adequado à demanda metabólica dos tecidos. Hoje, a IC é a causa mais comum de morte cardiovascular em países da Europa Ocidental e EUA e é um problema crescente no Brasil. O envelhecimento populacional, o aumento da prevalência de fatores de risco, como hipertensão, e a maior sobrevida a eventos antes fatais, como o IAM, têm levado a um maior número de pacientes com IC. Além disso, a ocorrência de IC em uma população mais velha leva a um cenário frequente de IC + comorbidades não cardiovasculares que podem exigir uma atenção especial no diagnóstico e tratamento.

Os ventrículos são a principal estrutura cardíaca responsável pelo esvaziamento cavitário e envio de sangue para o organismo. Desse modo, a classificação de IC leva muito em consideração como os ventrículos estão funcionando:

  • Direita x esquerda x biventricular: se predominam manifestações de congestão sistêmica (IC direita), pulmonar (IC esquerda) ou ambos (biventricular). Especificamente, a IC direita tem peculiaridades no diagnóstico e tratamento que foram revistos por nós recentemente.
  • Sistólica x diastólica: na sistólica, há redução da fração de ejeção, com diminuição do volume sistólico e, por conseguinte, do débito cardíaco. Já na IC diastólica, há dificuldade no enchimento ventricular, havendo aumento das pressões de enchimento e congestão – pense como um “engarrafamento” progressivo no sistema venoso chegando no coração.
  • Anterógrado x retrógrado: menos utilizada, pode predominar sintomas de baixo débito (anterógrado) ou de congestão (retrógrado).
  • Baixo débito x alto débito: a IC de baixo débito é a ICC tradicional, na qual o débito cardíaco está normal ou reduzido e não atende a demanda tecidual. Já a IC de alto débito ocorre em situações de maior metabolismo, no qual nem mesmo o aumento do DC dá conta das necessidades. É o caso do beriberi, hipertireoidismo, fístulas arteriovenosas e gravidez.

De todas as classificações, a mais moderna e a mais importante é a divisão entre ICFER e ICFEN, baseada na fração de ejeção. Na ICFEN, ou agora ICFEP, a fração de ejeção é normal. O paciente apresenta sintomas de IC (veja adiante, critérios de Framingham), pressões de enchimento elevadas (disfunção diastólica) e BNP alto, mas a FE é normal. Essa diferenciação é muito importante para a decisão terapêutica: os betabloqueadores, iECA/BRA e espironolactona só mostraram benefício em reduzir a mortalidade na ICFER, ao passo que na ICFEN o tratamento é meramente sintomático!

  • ICFER: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida;
  • ICFEN ou ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal ou preservada.

A grande discussão do momento na cardiologia é qual o ponto da FE divide as duas formas. É certo que:

  • FE < 40% = ICFER;
  • FE > 60% = ICFEN.

Leia mais: Medicamentos que devem ser evitados em pacientes com insuficiência cardíaca

40-60%: é a chamada gray zone, que tem sido área de muitos estudos. Será que estes pacientes se beneficiam, em termos de sobrevida, do mesmo tratamento da ICFER? Só saberemos mais à frente, quando novos estudos forem realizados. A última diretriz da ESC trouxe recomendações específicas para esta nova “classe” de IC e foram revistas por nossa equipe em reportagem recente.

As principais manifestações clínicas da IC são dispneia aos esforços, ortopneia e edema periférico em membros inferiores. Os critérios de Framingham são uma ferramenta importante para o reconhecimento e diagnóstico do paciente com IC.

Para o diagnóstico de IC são necessários 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores.

Frente à suspeita clínica, a próxima fase é dividida em duas etapas paralelas: confirmar o diagnóstico de IC e determinar a etiologia. A insuficiência cardíaca é uma síndrome e, portanto, um conjunto de sinais e sintomas comuns a várias doenças. As etiologias mais comuns em nosso meio são cardiomiopatia dilatada, hipertensiva, isquêmica, valvar, alcoólica e chagásica.

Os principais exames complementares são:

  • Hemograma;
  • Bioquímica com função renal e eletrólitos;
  • BNP*;
  • Eletrocardiograma;
  • Radiografia de tórax;
  • Ecocardiograma**.

*O BNP tem papel no diagnóstico e no prognóstico. Contudo, estudo mostrando o uso do BNP como guia do tratamento não mostrou vantagens em relação ao tratamento usual. Além dos tradicionais BNP e troponina, outros biomarcadores têm sido estudados, com destaque para o ST2, como preditor de risco tanto na ICFEN como na ICFER.

**Apesar dos avanços da ressonância, o ECO ainda é o padrão-ouro para determinar a função ventricular e avaliação valvar. É etapa fundamental no diagnóstico e acompanhamento.

A gestação tem como peculiaridade a ocorrência de cardiomiopatia periparto, mais comum no parto e puerpério imediato. A gravidez e a amamentação trazem desafios para os métodos diagnósticos e a necessidade de ajuste em parte das medicações e foram tema de revisão clínica recente.

No paciente que se apresenta com IC aguda, além de determinar a etiologia da IC, é importante a pesquisa e correção do fator descompensador. Ele pode ser o mesmo da etiologia – exemplo: paciente coronariopata que infarta – mas eventualmente é diferente – miocardiopatia dilatada que descompensa com pneumonia. Um reportagem recente mostrou ainda dois escores bastante úteis para estimar o prognóstico de um paciente que interna com IC aguda.

O tratamento da IC é dividido em três partes, exemplificadas na tabela abaixo.

*Em negros, a associação hidralazina + nitrato melhora desfechos clínicos e é a principal opção em pacientes com síndrome cardiorrenal.

**Há dois cenários para a digoxina: (1) controle de FC em pacientes com FA permanente; (2) melhora sintomática em pacientes com classe funcional III/IV a despeito de terapia clínica otimizada, função renal normal e manutenção de nível sérico entre 0,5-0,9 ng/ml.

Obs: Apesar de ser um cenário bom para uso do digital, em pacientes com ICFER e fibrilação atrial os betabloqueadores continuam como primeira opção para controle de FC. É importante avaliar o tempo de FA, o tamanho do átrio esquerdo e a repercussão clínica para decidir entre reversão x controle da FC. Pacientes mais jovens, sintomáticos e com átrio pequeno são os que mais se beneficiam da reversão para sinusal. Neste cenário, a ablação tem ganhado destaque, por maior eficácia com menor riscos que os antiarrítmicos.

Os diuréticos são pedras centrais no alívio sintomático do paciente. A ESC publicou recentemente uma diretriz dedicada exclusivamente ao manejo do diurético nos pacientes com ICFER. A ideia é que você avalie por parâmetros clínicos e laboratoriais o grau de congestão e use a diurese em 6 e 24 horas para guiar a dose de furosemida necessária. Todos os detalhes estão neste link. No congresso da ACC em 2019, um estudo mostrou ainda que o monitoramento por telemedicina e o uso do dispositivo CardioMEM melhoram o prognóstico do paciente com IC. O CardioMEM funciona monitorando a pressão arterial pulmonar e enviando por telemetria as informações para o médico, que então usa essas informações para ajustes no tratamento. O grande “senão” do método é que o implante é por hemodinâmica, na artéria pulmonar, podendo haver desposicionamento e infecção.

Outro cenário especial é o paciente coronariopata. É fundamental a pesquisa de isquemia residual. Mas em pacientes com teste funcional negativo e ICFER, avalie também a viabilidade miocárdica! Quando presente, há benefícios na estratégia de revascularização.

Não se esqueça também do tratamento das comorbidades. Pacientes com IC com frequência são idosos e fazem uso de vários fármacos, sendo a polifarmácia um risco real. A AHA, inclusive, divulgou texto sobre as principais medicações a serem evitadas no paciente com IC. Das comorbidades, esteja atento à depressão, causa de mau prognóstico na evolução e resposta ao tratamento.

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