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Relação entre FA, CHA2DS2-VASc e AVC em pacientes com doença coronária

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Fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum na prática clínica e pacientes com FA têm maior risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, geralmente atribuído a mecanismo cardioembólico. Porém, alguns estudos mais recentes têm mostrado que a patogênese do AVC nestes pacientes parece ser mais complexa e envolver outros fatores. Além disso, a doença aterosclerótica coronária (DAC) e o AVC isquêmico têm fatores de risco semelhantes. Foi feito então um estudo para avaliar a relação entre FA, o score de risco CHA2DS2-VASc (que estima o risco de eventos tromboembólicos em pacientes com FA) e AVC isquêmico em pacientes com doença coronária, com objetivo de tentar entender o papel da FA no AVC em pacientes com DAC.

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Relação entre FA, CHA2DS2-VASc e AVC em pacientes com doença coronária

Métodos do estudo e população envolvida

Foi estudo transversal que avaliou pacientes internados por doença cardiovascular de setembro de 2016 a maio de 2019. Dos pacientes internados, foram incluídos os que tinham doença aterosclerótica coronária (DAC) e estes foram divididos em 2 grupos, com e sem AVC. Os critérios de exclusão eram ausência de DAC, má aderência medicamentosa, mortalidade intra-hospitalar, sangramento maior ou ausência de informações disponíveis.

Os pacientes foram também divididos em 20 subgrupos de acordo com idade, sexo, IMC, tipo de DAC e CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homens) ou CHA2DS2-VASc ≥ 3 (mulheres). DAC foi definida como presença de estenose ≥ 50% e dividida em doença estável, angina instável, infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST), infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMST), infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio ou miocardiopatia isquêmica. 

Resultados

Dos 2.235 pacientes com doença aterosclerótica coronária (DAC), 338 (14,48%) tinham AVC e 1997 (85,52%) não tinham AVC. A corte transversal que foi utilizada para comparação tinha 1.685 pacientes, sendo 1.348 (80%) sem AVC e 337 (20%) com AVC. A idade média foi 62,73 anos e 41,58% dos pacientes eram do sexo feminino.

Após análises com realização de scores de propensão (com objetivo de corrigir possíveis fatores confundidores), o grupo de pacientes com AVC isquêmico tinha maiores proporções de IAMST, angina instável, hipertensão, FA, aterosclerose aórtica, níveis de creatinina e score CHA2DS2-VASc.

Foram comparadas as características de base dos pacientes com e sem FA. Pacientes com FA eram mais velhos, tinham maior prevalência de DAC estável, IAM prévio, cardiomiopatia isquêmica e angina instável e menor prevalência de IAMST, insuficiência cardíaca (IC), doença valvar, doença renal crônica (DRC), tabagismo e aterosclerose aórtica. Além disso, tinham creatinina mais aumentada, átrio esquerdo maior, maior velocidade de onda de pulso, CHA2DS2-VASc maior e índice tornozelo-braquial e fração de ejeção menores. A proporção de pacientes com AVC foi diferente nos dois grupos, com 19,04% nos pacientes sem FA e 28,74% nos com FA (p = 0,003). 

Na análise de subgrupos, houve uma tendência de aumento de AVC nos seguintes subgrupos do grupo de pacientes com FA: homens, idade ≥ 65 anos, IMC ≥ 24 kg/m2, ausência de angina instável, IAMST, IAMSST, ausência de IAM prévio, ausência de cardiomiopatia isquêmica, CHA2DS2-VASc < 2 (homens), CHA2DS2-VASc < 3 (mulheres). Não houve associação de FA com AVC em pacientes com CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homens) ou CHA2DS2-VASc ≥ 3 (mulheres).

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Na análise univariada houve associação de FA com AVC, porém na análise multivariada essa associação não se manteve. Além disso, não houve diferença em relação a ocorrência de AVC quando a FA era paroxística ou não paroxística. Porém, parece que o aumento da carga de FA foi associado ao aumento da prevalência de AVC e o aumento do CHA2DS2-VASc foi associado ao aumento gradual da prevalência de FA.

Conclusão

Os resultados deste estudo sugerem que idade, IC, hipertensão, DRC, nível de creatinina, aterosclerose aórtica, CHA2DS2-VASc e velocidade de onda de pulso são associados a AVC isquêmico e FA. Nos pacientes com DAC, houve associação entre ocorrência de AVC isquêmico e FA, porém após análise multivariada esta associação se perdeu, o que sugere que DAC seja um fator de risco independente para ocorrência de AVC. 

Houve alguns resultados conflitantes, como mesma prevalência de AVC em FA paroxística e não paroxística e aumento da prevalência de AVC com aumento da carga de FA. Além disso, este estudo tem várias limitações, porém acabou sendo um gerador de hipótese e seria interessante tentar confirmar esses resultados em estudo futuros, pois caso confirmado que DAC estabelecida tem maior peso para ocorrência de AVC quando há FA concomitante, talvez a intensificação do tratamento dos fatores de risco para DAC tenha um peso grande na prevenção de AVC isquêmico. 

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Shi B, et al. Relationship among atrial fibrillation, the CHA2DS2-VASc score and ischaemic stroke in patients with coronary artery disease: a propensity score matching study in Hebei, China. BMC Cardiovascular Disorders. 2021;21(474). doi: 10.1186/s12872-021-02276-z.
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