Restrição de crescimento fetal intra útero: revisitando

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Restrição de crescimento fetal intra uterino (RCIU – ou também denominado Crescimento Intra Uterino Restrito – CIUR) é um termo utilizado para designar fetos que não alcançam seu potencial de crescimento por situações do meio ambiente de desenvolvimento intrauterino. Fatores fetais, placentários ou maternos podem ser os responsáveis assim como a sobreposição deles. 

O diagnóstico envolve avaliação de crescimento utilizando critérios ultrassonográficos como peso baixo (percentil < 10) ou a circunferência abdominal menor que a esperada para idade gestacional (abaixo também do percentil 10). Mesmo assim, é difícil às vezes determinar o diagnóstico final diferencial entre:

  • Restrição de Crescimento Fetal Intra Útero
  • Feto pequeno para idade gestacional 
  • Feto pequeno constitucionalmente (potencial genético / familiar)

Realizar o diagnóstico correto nem sempre é possível no pré natal. A avaliação de vitalidade, momento de resolução da gravidez e estimativa de risco de recorrência são os principais objetivos na assistência desses casos. 

Define-se RCIU quando o peso fetal está abaixo do percentil 10 para aquela idade gestacional (ou quando a circunferência abdominal está abaixo do mesmo percentil 10 para a idade gestacional). Apesar do uso de percentis de peso apresentar problemas (etnias, IMC materno, paridade) podendo simplesmente indicar um fator constitucional é a convenção para diagnóstico. 

A classificação do RCIU pode ser dividida em quatro parâmetros:

  • Precoce: diagnóstico antes de 32 semanas sem alterações genéticas;
  • Tardio: diagnóstico em gestações ≧ 32 semanas sem alterações genéticas. 
  • Simétrico: 20 a 30% dos RCIU. Também chamado proporcional. Representa déficit global nos órgãos fetais. Patologias que acometem o feto desde muito cedo na gestação. 
  • Assimétrico: representa 70 a 80% dos casos. Quadro de diminuição no subcutâneo abdominal, levando a diminuição de sua circunferência em relação ao crescimento normal da circunferência craniana. 

Saiba mais: Ultrassom 5D: alta resolução para uma reconstrução mais realista do feto

crescimento fetal

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As nuances entre os grupos são evidenciadas

O diagnóstico acurado se dá através da comparação das medidas fetais ao USG comparadas com tabelas poupulaconais (como  a formula Hadlock para o INTERGROWTH-21st, o Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), and the World Health Organization (WHO) standards). O uso de recurso do doppler obstétrico auxilia na programação terapêutica da melhor época para interrupção da gestação. Metanálise publicada em 2019 no American Journal Of Obstetrics and Gynecology não mostrou evidências a favor de peso e circunferência abdominal na acurácia diagnóstica. As relações biométricas fetais também devem ser avaliadas:

  • CC/CA (circunferências crânio/abdômen): a razão diminui linearmente durante a gravidez. Valores maiores que 2 desvios padrões indicam anormalidade. 
  • FL/CA (tamanho fêmur/ circ. abdominal): uma relação FL/AC > 23,5 por cento tem sensibilidade de 56 a 64 por cento e especificidade de 74 a 90 por cento para identificação de RCIU assimétrico. A sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos do 90º percentil da razão FL/AC em uma população mista de fetos FGR foram 30, 91, 14 e 96 por cento, respectivamente.
  • Volume de Líquido Amniótico: oligoâmnio é uma das sequelas da RCIU provavelmente devido a hipóxia e redistribuição sanguínea para órgãos vitais em detrimento do rim levando a oligúria fetal. 
  • Doppler: quando a etiologia estiver na placenta, o doppler tem acurácia para avaliação de bem estar fetal e auxílio na decisão de interrupção da gestação, reduzindo a mortalidade perinatal nessas gestações. 
  • USG 3D: tem futuro promissor na detecção de anomalias de desenvolvimento de órgãos e estruturas intracavitárias, estimativa de peso fetal, determinação de ILA com maior precisão que USG 2D.

O seguimento dessas gestações pode ser realizado a cada três ou quatro semanas com avaliação sonográfica (curva de crescimento, perfil biofísico fetal (PBF) e doppler) para fetos com restrição leve (em torno do percentil 10). Fetos com restrição grave (≦ percentil 5) deve ser seguidos a cada duas a três semanas. O uso de avaliação de vitalidade fetal com CTG pode ser usado a partir de 32 semanas. 

Corticoterapia tem indicação em gestações de até 34 semanas. No intervalo de 34 a 36 semanas seis dias a maioria dos trabalhos não vê benefício, apesar de alguns guidelines sugerirem benefício em seu uso. 

Momento do parto 

Acima de 32 semanas não existe indicação precisa, devendo-se considerar fatores como: vitalidade fetal, idade gestacional, crescimento fetal e maturidade fetal. Maximize a maturidade fetal minimizando os riscos de mortalidade fetal e neonatal e morbidade pós natal. A dificuldade maior existe abaixo de 32 semanas:

  • Doppler ducto venoso com onda a reversa persistente: parto imediato acima de 30 semanas.
  • Diástole reversa na artéria umbilical: parto entre 30 – 32 semanas ou no diagnóstico tardio. 
  • Diástole ausente na artéria umbilical: parto entre 33 – 34 semanas ou no diagnóstico tardio.
  • Doppler artéria umbilical anormal (mas ainda acima do percentil 95 no índice de pulsatilidade): PBF 2x por semana e parto com 37 semanas ou se PBF alterado. 
  • Doppler artéria umbilical normal e:
    1. Peso estimado percentil<3: parto com 37 semanas ou no diagnóstico se tardio com restrição grave. 
    2. Peso estimado percentil ≧ 3: parto com 39 semanas ou no diagnóstico se tardio sem complicações. Doppler normal garante bem estar fetal na ausência de restrição grave e sem comorbidades. 
  • RCIU com oligoâmnio e/ou comorbidades maternas (DHEG, hipertensão crônica): parto entre 34 e 37 semanas. 

A via de parto preferencial é a vaginal desde não se aconselhando uso de misoprostol (preparo de colo ideal de forma mecânica). Se BISHOP ≥ 6 a condução com ocitocina está indicada. 

Nas gestações abaixo de 32 semanas o uso de sulfato de magnésio para neuroproteção deve ser lembrado.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Caradeux J, Martinez-Portilla RJ, Peguero A, Sotiriadis A, Figueras F. Diagnostic performance of third-trimester ultrasound for the prediction of late-onset fetal growth restriction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019 May;220(5):449-459.e19. doi: 10.1016/j.ajog.2018.09.043. Epub 2019 Jan 8. PMID: 30633918.
  • American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee. Fetal Growth Restriction: ACOG Practice Bulletin, Number 227. Obstet Gynecol. 2021 Feb 1;137(2):e16-e28. doi: 10.1097/AOG.0000000000004251. PMID: 33481528.
  • Beune IM, Damhuis SE, Ganzevoort W, Hutchinson JC, Khong TY, Mooney EE, Sebire NJ, Gordijn SJ. Consensus Definition of Fetal Growth Restriction in Intrauterine Fetal Death: A Delphi Procedure. Arch Pathol Lab Med. 2021 Apr 1;145(4):428-436. doi: 10.5858/arpa.2020-0027-OA. PMID: 32882006.
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