Retrospectiva 2021 – Terapia Intensiva

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O ano de 2021 foi de intensa discussão no cenário do paciente grave. Logo no começo do ano, uma nova onda de COVID-19 levou à explosão de casos graves nas UTIs. Nesse cenário, a questão do uso racional de oxigênio foi bastante discutida, inclusive pelo cenário de escassez do recurso enfrentado no norte do país com a pandemia. Os trials LOCO2, ICU-ROX e HOT-ICU (este último publicado em janeiro de 2021, no NEJM) foram discutidos ainda em janeiro no Portal. Apesar de resultados contraditórios entre os mesmos, o aprendizado caminhou para o fato de que níveis elevados de O2 não são mais alvos automáticos durante o manejo de pacientes graves, e que podemos ser mais conservadores que no passado (vide situação da COVID-19).

Falando em ventilação e oxigenação na COVID-19, discutimos resultados do HENIVOT Trial, sobre o uso da ventilação não-invasiva com auxílio do Helmet. A utilização do Helmet como estratégia de ventilação não invasiva não alterou os dias de suporte respiratório, talvez por este item retratar o próprio curso da doença, mas foi capaz de reduzir a necessidade de intubação endotraqueal e aumentar o número de dias livres de ventilação mecânica invasiva.

Quero aproveitar que falamos sobre intubação endotraqueal e mencionar o STYLETO trial. O estudo envolveu 999 pacientes de 32 UTIs na França. Apesar do uso de videolaringoscópios estar crescente nos dias atuais, o estudo STYLETO, demonstrou uma forte tendência ao uso de guias estilete rotineiramente, já durante a primeira tentativa de intubação traqueal nos pacientes criticamente enfermos.

Com o prolongamento do enfrentamento à pandemia pela COVID-19, o Portal também trouxe um assunto muito importante: como alocar recursos em escassez na pandemia? Entrevistamos a Dra. Lara Kretzer, autora principal do guideline desenvolvido pela AMIB, em parceria com outras sociedades. A proposta foi trazer um protocolo de triagem para definição de alocação de recursos, levando em conta parâmetros como: SOFA, SPICT e ECOG, entre outros. A utilização de um modelo objetivo auxilia o processo decisório difícil que essas situações geram, retirando da equipe assistente a tarefa emocionalmente árdua de fazer escolhas individuais, à beira-leito.

O estudo BASICS, publicado no JAMA, de autoria de grupo brasileiro, também foi repercutido no Portal. O trial avaliou pacientes em UTI com necessidade de expansão volêmica. O uso de soluções balanceadas em comparação com SF 0,9% não reduziu de forma significativa a mortalidade em 90 dias ou a incidência de lesão renal aguda. Esse achado difere do resultado de estudos prévios, como o SMART. E, baseado na análise de subgrupos do BaSICS, o SF 0,9% talvez passe a ser o fluido de escolha para utilização em pacientes vítimas de TCE.

Discutimos também neurointensivismo, com análise do último guideline europeu de cuidados pós-ressuscitação. Aspectos interessantes foram detalhados no novo guideline europeu, seguindo também a mesma tendência da publicação da AHA, com foco na avaliação neurológica e prognosticação desses pacientes, visando alocar os recursos de forma proporcional à expectativa de desfechos, uma discussão ainda distante da realidade brasileira de assistência. Ainda dentro desse tema, publicamos um grande resumo das principais evidências do neurointensivismo discutidas no CHEST 2021, congresso coberto pelo Portal. Falamos sobre o alvo de pressão arterial no AVC hemorrágico: o alvo de PAS < 180 mmHg é tão eficaz quanto o alvo intensivo, talvez com menor risco de lesão renal aguda. Atualmente, um alvo de PAS entre 140-180 é razoável nessa situação.

Já que mencionamos a cobertura do CHEST 2021, o Portal também realizou a cobertura do maior congresso de terapia intensiva da América Latina, o CBMI 2021 (em novembro). Um tema bastante discutido foi o suporte extracorpóreo com ECMO. Destacamos a discussão sobre seu desmame. A ECMO venovenosa é uma terapia de suporte importante no manejo de casos de síndrome do desconforto respiratório agudo que apresentam hipoxemia refratária. Após sua instalação, devemos assumir uma postura proativa no seu desmame. A permanência da ECMO não deve impedir outras boas práticas na UTI como: minimização de sedação, comunicação efetiva com o paciente, avaliação de extubação precoce e reabilitação motora.

Um outro assunto com grande repercussão no CBMI foi a sepse na COVID-19. A COVID-19 grave é uma sepse viral, diferente da sepse endêmica (bacteriana, viral não COVID-19 e fúngica), que já carregava consigo alta mortalidade pré-pandemia. O entendimento foi que a pandemia ajudou a exacerbar déficits nas prevenções de infecções relacionadas à serviços de saúde que já existiam. As evidências, até então divulgadas, mostraram que os pacientes com COVID-19 grave que internaram nas UTIs morreram, principalmente, por complicações infecciosas secundárias e não isoladamente de hipoxemia refratária.

Um ano com muitas discussões, novas evidências, aprendizados e avanços na terapia intensiva. Sem dúvidas, discutimos muitos outros assuntos como sepse (que preparamos uma retrospectiva própria pelo alto número de conteúdos produzidos), ultrassonografia no paciente grave, nefrointensivismo, nutrição no paciente grave, antibioticoterapia e muito mais.

Deixo aqui o convite para que você também acesse a 6ª edição da Revista PEBMED, que contou uma grande revisão de vários temas da terapia intensiva. O acesso é gratuito. O material foi publicado logo no começo de 2021 e ficou muito interessante. Vale a pena conferir.

Em 2022, o time de Terapia Intensiva do Portal PEBMED continuará trazendo as melhores evidências para te ajudar na sua prática diária.

 

 

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