Reversão da fibrilação atrial (FA) recém-diagnosticada altera mortalidade?

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O tratamento da fibrilação atrial (FA) é baseado em anticoagulação, para prevenção de eventos tromboembólicos, e controle de ritmo (com restauração do ritmo sinusal a partir de cardioversão elétrica ou farmacológica) ou controle de frequência cardíaca (FC). O controle de ritmo pode melhorar sintomas e prevenir o remodelamento atrial e progressão da FA, porém, até o momento, os estudos não mostram diferença em taxas de acidente vascular cerebral (AVC) e mortalidade quando as duas estratégias são comparadas.

Recentemente foi publicado um estudo que comparou pacientes com FA de início recente submetidos ou não à cardioversão e também fez uma análise em relação às modalidades de cardioversão.

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Reversão da fibrilação atrial (FA) recém-diagnosticada altera mortalidade

Métodos do estudo e população envolvida

O registro GARFIELD-AF é um registro internacional de pacientes adultos com FA não valvar recém diagnosticada com pelo menos um fator de risco adicional para AVC. Pacientes com FA transitória e de causa reversível foram excluídos.

Esse registro conta com 52.057 pacientes de 35 países. O estudo em questão comparou os pacientes que foram submetidos a cardioversão com os que não foram. Além disso, fez uma comparação entre as diferentes modalidades de cardioversão: elétrica ou farmacológica. A cardioversão foi considerada como tratamento inicial quando realizada até 48 dias após a inclusão no registro. Este período, que foi definido de forma arbitrária, permite a anticoagulação adequada por pelo menos três semanas antes da reversão de ritmo.

Os desfechos, avaliados em um e dois anos de seguimento, foram mortalidade por todas as causas, AVC não hemorrágico ou embolia sistêmica e sangramento maior.

Resultados

Após a exclusão de alguns pacientes, principalmente por falta de informações, foram avaliados 44.201 pacientes. Desses, foi realizada cardioversão em 6.595. Na análise que comparou os tipos de cardioversão, foram incluídos 7.175 pacientes, sendo 2.427 submetidos a cardioversão farmacológica e 4.748 a cardioversão elétrica.

Pacientes submetidos a reversão de ritmo eram mais novos (67 x 78 anos, p < 0,001), tinham maior proporção de CHA2DS2-VASc ≤ 1 (21,1% x 14,4%, p < 0,001) e eram mais frequentemente sintomáticos (85,8% x 73,9%, p < 0,001). A proporção de pacientes com antecedente de AVC, acidente isquêmico transitório (AIT) ou embolia sistêmica foi quase metade da encontrada no grupo sem reversão de ritmo (6,8% x 11,9%, p < 0,001) e a ocorrência de sangramento foi semelhante (2,3% x 2,6%, p = 0,13).

Antiarrítmicos foram usados em 48% no grupo cardioversão e 28% no que não foi cardiovertido, com p < 0,001, e ablação também foi um pouco mais frequente no grupo cardioversão (1,7% x 1,0%, p = 0,005). O risco de AVC, sangramento e mortalidade calculados pela calculadora GARFIELD-AF foram numericamente menores no grupo submetido a cardioversão.

Em relação ao tipo de cardioversão, pacientes com estratégia farmacológica tinham maior proporção de diversas comorbidades, como insuficiência cardíaca (26 %x 21,8%, p < 0,001) e doença vascular (32,7% x 19,9%, p < 0,001) que os submetidos a cardioversão elétrica. Por outro lado, tinham fração de ejeção (FE) mais frequentemente preservada (FE < 40% em 6,9% neste grupo comparado a 15,4% nos que receberam cardioversão elétrica). A proporção de pacientes com CHA2DS2-VASc ≥ 1 foi igual nos dois grupos. Pacientes submetidos a cardioversão farmacológica receberam menos anticoagulação que os submetidos a cardioversão elétrica (57,6% x 82,8%, p < 0,001).

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A taxa de eventos de mortalidade em dois anos de seguimento foi de 2,52 por 100 pessoas-ano no grupo cardioversão, comparado a 3,87 no grupo sem cardioversão, com p < 0,001. Após ajuste para as diferenças, o HR para mortalidade por todas as causas no grupo cardioversão foi de 0,74 (0,63 – 0,86, p < 0,001) do início até o primeiro ano de seguimento, 0,77 (0,64 – 0,93, p = 0,008) do primeiro ao segundo ano e 0,75 (0,67 – 0,85, p < 0,001) do início até o segundo ano de seguimento. Do início até o final do segundo ano de seguimento o HR para mortalidade cardiovascular foi de 0,66 (0,54 – 0,82, p < 0,001) e para mortalidade não cardiovascular de 0,91 (0,75 – 1,09, p = 0,30). Após ajustes pelos scores de propensão, não houve diferença nos eventos não fatais nos dois grupos.

Em relação ao tipo de cardioversão, não houve diferença entre os grupos na mortalidade, assim como na ocorrência de AVC não hemorrágico ou embolia sistêmica e sangramento maior.

Conclusão

Apesar de incluir uma grande quantidade de pacientes, apenas uma pequena parcela deles teve tentativa de reversão de ritmo (14%). Isso vai contra a recomendação atual dos guidelines, que sugerem restaurar o ritmo em casos de fibrilação atrial (FA) de início recente, no intuito de melhorar qualidade de vida e diminuir a chance de remodelamento atrial e progressão da doença. Quando optado pela cardioversão, a escolha mais frequente foi pela cardioversão elétrica, que é o método de escolha, já que tem as vantagens de ser mais rápida, ter maiores taxas de sucesso e menos necessidade de internação hospitalar.

O grupo submetido a cardioversão teve mortalidade menor, às custas de redução de mortalidade cardiovascular. Esse achado difere de estudos prévios e pode ter sido decorrente do perfil de menor risco dos pacientes nos quais foi optado por essa estratégia, além de um seguimento muito curto do estudo, de apenas dois anos. Outro ponto é a possibilidade de fatores de confusão não identificados, já que esse foi estudo observacional e não randomizado.

Na prática, a recomendação de tentativa de reversão de ritmo para fibrilação atrial (FA) de início recente é válida, já que melhora qualidade de vida, diminui remodelamento atrial e não aumenta efeitos adversos, desde que realizada anticoagulação de forma correta. Pode ser que exista realmente benefício em mortalidade neste grupo de pacientes, porém mais estudos são necessários para confirmar este achado, sendo o ideal um estudo prospectivo e randomizado, com tempo de seguimento mais prolongado.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Pope ML, et al. Cardioversion in patients with newly diagnosed non-valvular atrial fibrillation: observational study using prospectively collected registry data. BMJ. 2021;375:e066450. doi: 10.1136/bmj-2021-066450.
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