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Cardioversão de fibrilação atrial e flutter atrial revisitados: evidências atuais

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A cardioversão é amplamente utilizada em pacientes com fibrilação atrial (FA) e o flutter atrial quando uma estratégia de controle do ritmo é adotada. O artigo procura resumir as evidências atuais sobre esta importante área do manejo clínico de pacientes com FA, incluindo a cardioversão elétrica e química, anticoagulação peri-processual e complicações tromboembólicas, taxa de sucesso e fatores de risco para recorrência a dar orientações práticas.

Leia também: Fibrilação atrial recente: realizar cardioversão precoce ou tardia?

ECV ou PVC

Cardioversão, seja por uma corrente contínua sincronizada (DC) elétrica choque cal (cardioversão elétrica, ECV) ou pela aplicação de antidrogas arrítmicas (AADs; cardioversão farmacológica, PCV), é um parte integrante da gestão da fibrilação atrial (FA) e flutter atrial (AFL) em pacientes sintomáticos que requerem uma estratégia de controle do ritmo. A cardioversão elétrica também pode ser apropriada como um choque diagnóstico único em pacientes supostamente assintomáticos com FA persistente para avaliar se, apesar disso, apresentam melhora da tolerância ao exercício durante o ritmo sinusal.

Os primeiros relatos sobre PCV de FA usando quinidina foram publicados no final da década de 1940, enquanto ECV de FA por choque DC sincronizado foi introduzido no início da década de 1960. Esses procedimentos estão prontamente disponíveis e são fáceis de executar, com uma alta taxa de sucesso geral. No entanto, vários pontos importantes devem ser considerados antes de iniciar este tratamento, entre outros a necessidade de cardioversão, o modo (ECV ou PCV) e momento da cardioversão, avaliação do risco tromboembólico periprocedimento individual do paciente, terapia anticoagulante e terapia periprocedencial ou subsequente de longo prazo com AADs.

Essa revisão resume as evidências científicas atuais para a realização de ECV e PCV, a ocorrência de eventos tromboembólicos com cardioversão, orientação de imagem de cardioversão e terapia antitrombótica durante a realização de cardioversão. Ela também oferece alguns conselhos práticos para essa terapia amplamente usada.

Pontos-chave:

  • Interrompendo a FA em mais de 90% dos casos, a cardioversão elétrica é o tratamento de escolha em pacientes hemodinamicamente comprometidos;
  • A cardioversão farmacológica converte principalmente a FA de início recente com < 48 horas de duração;
  • A cardioversão elétrica com a posição ântero-posterior do eletrodo restaura o ritmo sinusal melhor do que com a posição ântero-apical;
  • As complicações de ECV e PCV geralmente são raras;
  • Na maioria dos pacientes com FA de início recente, a cardioversão imediata pode ser substituída por uma abordagem de “esperar para ver”, como a abordagem padrão com cardioversão retardada conforme necessário;
  • Os preditores de ECV bem-sucedido de FA persistente são a duração da FA, a idade do paciente, melhor classe de função e pré-tratamento com AADs;
  • Os AADs Classe Ic intravenosos ou vernacalant são mais eficazes na restauração da FA de início recente;
  • Quando os AADs Classe Ic devem ser usados como uma abordagem de comprimido no bolso, a primeira administração deve ser realizada no hospital para observar potenciais efeitos adversos;
  • O flutter atrial é restaurado por AADs Classe III, mas não AADs Classe Ic;

Saiba mais: Cardioversão elétrica isolada é melhor que cardioversão química na fibrilação atrial aguda?

  • A cardioversão elétrica e a PCV apresentam o mesmo risco tromboembólico;
  • Cardioversão de FA e AFL apresentam o mesmo risco tromboembólico;
  • As taxas de eventos tromboembólicos pericardioversão relatados estão entre 1,1% e 2% em pacientes não ou insuficientemente anticoagulados e entre 0,28% e 0,8% em pacientes suficientemente anticoagulados;
  • Em pacientes com FA com duração < 48 horas, a taxa de eventos tromboembólicos sem anticoagulação é de cerca de 0,7% e aumenta com a pontuação CHA2DS2-VASc. É significativamente reduzido com anticoagulação;
  • Quase todos os eventos tromboembólicos com cardioversão ocorrem dentro de dez dias após o procedimento;
  • Portanto, a anticoagulação até quatro semanas após a cardioversão é recomendada;
  • Um trombo atrial esquerdo é observado em cerca de 10% das FA não valvulares;
  • A formação de trombo é observada com mais frequência no AAE;
  • A ecocardiografia transesofágica é o padrão-ouro para descartar a formação de trombo atrial esquerdo;
  • Baixo fluxo no LAA está associado a SEC, trombos LAA e eventos tromboembólicos;
  • Quando nenhum trombo AE é identificado no TOE, a cardioversão pode ser realizada com segurança, desde que anticoagulação suficiente seja alcançada antes do TOE;
  • As taxas de pericardioversão de AVC, embolia sistêmica e sangramento são baixas com NOACs;
  • Os anticoagulantes orais sem vitamina K podem ser usados com segurança para prevenção de AVC em pacientes submetidos à cardioversão de FA;
  • Medidas para garantir a adesão ao tratamento são cruciais.

Conclusão

A cardioversão é amplamente utilizada como parte de uma estratégia de controle do ritmo em pacientes com FA. No entanto, a abordagem “esperar para ver” é razoável em pacientes com FA de início recente, pois a maioria se converte espontaneamente em 48 horas. As recorrências após ECV de FA persistente mostram um padrão específico que pode ajudar a orientar o controle do ritmo.

Embora as complicações da cardioversão em geral sejam raras, é de extrema importância avaliar o risco tromboembólico antes do procedimento, iniciar o ACO oportuno e continuar por toda a vida em pacientes com risco aumentado de AVC.

O advento dos NOACs facilita a agilidade do manejo da anticoagulação periprocedimento e, assim, a realização da cardioversão sem grandes atrasos, desde que os pacientes tenham sido adequadamente orientados sobre a necessidade de adesão ao tratamento com NOAC.

Após o procedimento, um acompanhamento clínico estruturado de perto é obrigatório para reconhecer as recorrências de FA, para garantir uma terapia de controle de ritmo apropriada e eficaz, para avaliar os sintomas e otimizar o tratamento das condições cardiovasculares subjacentes.

Fluxograma

Abordagem esquemática para a avaliação da ecografia transesofágica (ETE) do trombo do apêndice atrial esquerdo antes da cardioversão. De Beigel et al., com permissão. Seguro se não houver outra contraindicação. ETE refere-se a ETE 2D, mas ETE 3D deve ser usada, se disponível, para aumentar a sensibilidade e especificidade dos achados. 2D, bidimensional; 3D, tridimensional; trombo do apêndice atrial esquerdo, apêndice atrial esquerdo; ETE, ecocardiografia transesofágica.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Brandes A, et al. Cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter revisited: current evidence and practical guidance for a common procedure. Europace. 2020;22:1149-1161.

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