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Cardioversão elétrica isolada é melhor que cardioversão química na fibrilação atrial aguda?

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Na nossa prática médica, temos a tendência de achar que sim. A cardioversão elétrica (CVE) parece sempre ser superior e a reversão mais rápida… Pensando em melhorar esse entendimento, pesquisadores canadenses publicaram um estudo com 396 pacientes em 11 centros diferentes, randomizados entre 2013 e 2018.

Cardioversão elétrica na fibrilação atrial

A ideia, até então inédita na literatura, foi comparar dois grupos: um com protocolo de infusão de procainamida seguida ou não de CVE (drug-shock) e outro com protocolo de CVE sem infusão de drogas (shock only). Para todos que recebiam CVE, uma segunda randomização era feita, para comparar CVE com pás na posição anteroposterior e CVE com pás na posição anterolateral do tórax. Eram feitos até três choques com pelo menos 200 J em cada participante.

O resultado do estudo foi semelhante para ambos os grupos, nas duas perguntas formuladas. Ou seja, tanto o grupo drug-shock quanto o grupo shock only obtiveram ótimas taxas de reversão da fibrilação atrial (FA) para ritmo sinusal (97 vs. 92%, respectivamente) com 95% dos pacientes em ritmo sinusal no follow up de 14 dias. De modo que podemos utilizar qualquer das duas estratégias e as duas opções de colocação das pás. Cabe decidir, junto com a equipe assistente, a família e o paciente, qual será a melhor estratégia para cada paciente.

Há pontos importantes do estudo que devemos considerar. Dois terços dos pacientes já tinham diagnóstico prévio de fibrilação atrial (não eram virgens de tratamento). Mas apenas 6-7% de toda a amostra fazia uso regular de antiarrítmico (baixa adesão à estratégia de controle de ritmo preconizada pelas diretrizes).

Nos chama a atenção também que o grupo que recebeu procainamida teve a arritmia revertida sem CVE em 50% dos casos. A maior taxa de sucesso dessa estratégia foi entre pacientes até 70 anos de idade e sem diagnóstico prévio de FA. Infelizmente, não existe procainamida regularmente nos hospitais brasileiros, eis que alguns centros acabam importando a medicação, mas não está disponível no nosso cotidiano. O mais próximo que temos aqui seria a propafenona, mas não podemos extrapolar os resultados desse estudo para outros antiarrítmicos. Apesar de que provavelmente os resultados sejam semelhantes com a propafenona.

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Conclusões

De todo modo, o estudo alerta que estratégias de reversão mais rápidas são seguras tem vantagens como: menor necessidade de internação, menor uso de anticoagulação e medicações para controle de frequência e menor risco de complicações por sedação. Essa última vantagem para os casos que não necessitaram CVE. A maioria dos pacientes foi de alta no mesmo dia.

Sobre a posição das pás, autores sugerem que a mudança na posição das pás de anteroposterior por anterolateral, e vice-versa, entre os choques, pode aumentar a eficácia da CVE. Mas o cuidado mais importante, segundo o artigo, é aplicar a devida pressão no tórax do paciente com as pás no momento do choque, no intuito de reduzir a impedância torácica e melhorar a eficácia do choque.

Os autores concluem que a estratégia de reverter FA mais rapidamente com qualquer das estratégias tem vantagens interessantes quando comparada à simples internação para observação e controle de frequência, que vemos muito por aí no nosso dia a dia de pronto socorro.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Stiell IG, Sivilotti MLA, Taljaard M et al. Electrical versus pharmacological cardioversion for emergency department patients with acute atrial fibrillation (RAFF2): a partial factorial randomised trial. Lancet 2020; 395: 339–49.
  • Costantino, G., Solbiati, M. Atrial fibrillation cardioversion in the emergency department. The Lancet, 395(10221), 313–314.  Lancet. 2020; 395: 339-349

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