Tratamento cirúrgico para fibrilação atrial: quais as perspectivas atuais?

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A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, afetando cerca de 1% da população mundial. Estes números são ainda maiores conforme a idade e presença de doenças cardíacas estruturais. É uma patologia de controle ainda insatisfatório, que muitas vezes requer o uso de anticoagulantes e de antiarrítmicos, estes inconsistentes na manutenção estável de um ritmo sinusal, e dotados de efeitos colaterais consideráveis.

Essa labilidade no controle estimulou a pesquisa por intervenções não farmacológicas, em busca de um potencial mais duradouro de controle da doença.

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Fibrilação atrial

A teoria mais aceita para explicar a FA é a de “ondas múltiplas”. Consiste na existência de múltiplos circuitos reentrantes simultâneos que percorrem o miocárdio atrial, podendo se propagar ou extinguir-se caso haja bloqueio funcional de condução. Enquanto houver circuitos ativos diante de um miocárdio despolarizado, haverá arritmia.

As cardiopatias estruturais que aumentam o tamanho atrial estão intrinsecamente relacionadas com maiores chances de desenvolvimento e perpetuação de FA: quanto maior área miocárdica atrial disponível para o fluxo elétrico, maiores as chances de criação e perpetuação dos circuitos reentrantes, logo, da fibrilação.

Leia também: Fibrilação atrial: uso filtro percutâneo permanente pode prevenir AVC?

Estudos posteriores mostraram que, na maioria dos casos, mas nem sempre, esses circuitos são originários de focos ectópicos, desorganizados. Muitas vezes são originados de focos de alta frequência de disparo, e notou-se certa predileção por distribuição desses focos nas veias pulmonares e, menos frequentemente, no átrio direito.

Alternativas cirúrgicas

A cirurgia de Cox-Mãe, ou do “labirinto”, consiste em realizar uma série de incisões nos átrios, com a ideia de direcionar a propagação do ritmo sinusal e interromper os circuitos de reentrada. Com as modificações ao longo do tempo, há ainda a possibilidade de associar radioablação com radiofrequência. É uma cirurgia particularmente atrativa quando associada a outras indicações para cirurgia cardíaca, como trocas valvares ou revascularizações, pois acrescentam pouca morbimortalidade ao ato operatório e permitem uma reversão eficiente da FA.

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Os resultados em longo prazo mostram baixa mortalidade (~3%), baixo risco de recorrência da arritmia (~5%) e baixa taxa de AVC (~1,1%), a despeito da não utilização de anticoagulantes no POT.

O sucesso da cirurgia de Mãe incentivou a busca por procedimentos mais simples. Uma delas é um fragmento da própria Mãe, se trata do isolamento das veias pulmonares, acrescida da ressecção do apêndice atrial esquerdo (área com grande capacidade de formar e acumular trombos secundários à estase). A técnica, mesmo de maneira simplificada, também se mostrou eficaz na reversão da FA.

A utilização de energia por radiofrequência também é uma das possibilidades, tanto para reduzir o tempo operatório nas intervenções por esternotomia (substituindo as lesões por corte e sutura), bem como por via transcateter.

Veja ainda: Doenças por trás da fibrilação atrial e flutter atrial

Indicações

Estas são apenas algumas das possibilidades intervencionistas, a eletrofisiologia é uma área em constante busca de novas alternativas para o controle das disritmias.

De acordo com a Heart Rhythm Society, a ablação cirúrgica de FA, de modo geral, tem bom papel de indicação para:

  • Pacientes com FA, que serão submetidos a outro tipo de cirurgia cardíaca;
  • Pacientes com FA refratária ao tratamento clínico.

Com a evolução da técnica, futuramente as indicações tem potencial de expansão para abranger grupos maiores de pacientes.

Autora:

Referência bibliográfica:

  • Sant´Anna RT, Lima GG, Leiria TLL, Kalil RAK. Tratamento cirúrgico para fibrilação atrial. Relampa
    2010;23(4):239-245.
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