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Revisando DM2 em crianças e adolescentes – diagnóstico e manejo

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O diabetes tipo 2 (DM2), classicamente uma doença de adultos, vem se tornando uma condição cada vez mais prevalente em crianças e adolescentes. Dada a importância do tema, esta revisão narrativa trouxe de forma resumida informações sobre epidemiologia, diagnóstico e tratamento dessa condição nesta faixa etária. Vamos abordar neste artigo um pouco mais sobre o diagnóstico e o (não tão simples) manejo clínico.  

casos de diabetes dm 2

Diagnóstico da DM2 e como distinguir de DM1 

Os critérios diagnósticos são os mesmos utilizados para adultos, muito embora não tenham sido validados nessa faixa etária (exames repetidos e confirmados: hemoglobina glicada ≥ 6,5%, glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, teste oral de tolerância a glicose 2h ≥ 200 mg/dL ou presença de sintomas clássicos com glicemia randômica ≥ 200 mg/dL). No entanto, devemos nos lembrar que a partir dos 10 anos, crianças com fatores de risco como IMC ≥ P85 e com pelo menos outro fator de risco devem ser rastreadas para DM2. Os fatores de risco descritos classicamente nos guidelines incluem:  

  • História materna de diabetes gestacional; 
  • História familiar de DM2  
  • Etnia (esse critério é utilizado nos EUA mas deve ser ponderado no Brasil) 
  • Sinais sugestivos de resistência insulínica como acantose nigricans, hipertensão arterial (HAS), dislipidemia (DLP) e síndrome dos ovários policísticos (SOP). 

Também é destacado na revisão que nenhum estudo relacionou níveis de glicada com redução de desfechos em crianças e adolescentes a longo prazo. 

O diagnóstico diferencial entre DM2 e DM1 pode ser desafiador. O fenótipo clássico do DM1 é de uma criança magra, com polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso (os famosos “4 Ps”) ou mesmo abrindo o quadro com cetoacidose diabética (CAD), porém muitas crianças também podem iniciar o quadro com sobrepeso ou obesidade. Além disso, até 11% das crianças com DM2 também podem abrir o quadro com CAD. A tendência de evolução com insulinopenia de forma mais rápida é sugestiva de DM1. 

Nessa faixa etária, portanto, a clínica pode sugerir, mas é mandatório realizar a dosagem de auto anticorpos (Anti GAD, IA2, IAA), marcadores do DM1.  

Não podemos esquecer do diabetes monogênico (DM neonatal e MODY). O MODY representa cerca de 1,2% dos casos de DM pediátricos. Sua incidência vem aumentando cada vez mais devido à maior capacidade diagnóstica. As crianças sob suspeita clínica, uma vez fechado o diagnóstico de DM, devem idealmente ser submetidas ao MODY calculator para avaliação de risco. Tal medida é fundamental, uma vez que o MODY GCK, por exemplo, causa apenas leve hiperglicemia matinal, não está relacionado a complicações a longo prazo e não requer tratamento. 

Tratamento

Como todos pacientes com DM, devemos focar na mudança do estilo de vida (MEV), orientando alimentação adequada, atividade física pelo menos 30-60 minutos pelo menos 5x/semana. Infelizmente, há metanálises que demonstram que o estímulo à MEV, mesmo que supervisionada, tem altas taxas de abandono e pouco resultado. 

Como opções terapêuticas, a metformina reinava sozinha como única droga não insulina aprovada para o tratamento desde 2000. No entanto, a liraglutida (um análogo de GLP-1) passou a ser estudada e foi demonstrado em 2019  sua segurança e eficácia, sendo aprovada nos EUA para o tratamento de crianças com DM2. Também está aprovada no Brasil (a bula da dose de até 1,8 mg/d limita a maiores de 10 anos). 

O estudo Ellipse (2019) randomizou 134 crianças com DM2 para uso de metformina + placebo vs. metformina + liraglutida. Após 26 semanas, o grupo metformina + liraglutida teve redução de 0,64% na hemoglobina glicada (HbA1c), enquanto o grupo metformina + placebo teve um aumento de 0,42% (diferença de -1,06; IC 95%, -1,65 a -0,46). Também recentemente foi publicado no NEJM um estudo avaliando a eficácia e segurança da liraglutida na perda de peso em adolescentes entre 12 e 18 anos, levando a uma perda média de – 4,5kg (5,01%), fator que é muito favorável ao controle do DM. Os efeitos colaterais são os mesmos que acometem os adultos, com altas taxas de intolerância gastrointestinal. 

Na revisão, não são trazidos dados que corroborem sobre alvo glicêmico, uma vez que não há evidência que relacione tais níveis com redução de complicações, como já mencionado. Também não é abordado o uso de insulina, mas é uma droga segura e muito utilizada nessa faixa etária, sobretudo nos mal controlados com as opções anteriores. 

Conclusões 

É necessária muita atenção a esta condição que vem ganhando importância, infelizmente, nos últimos anos. Quanto às crianças, devemos estimular atividade física, limitar tempo de tela e focar no cuidado da família, uma vez que a obesidade infantil (e por consequência o DM) está relacionada ao ambiente onde as crianças estão inseridas. Ainda carecemos de evidências, sobretudo quanto ao seguimento das complicações, porém os dados atuais sugerem maior agressividade do DM2 comparado ao DM1 nessa população.  

Temos uma luz no fim do túnel com os análogos de GLP-1, mas com certeza, o enfoque nessa população deve ser de prevenção.  

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