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Rituximabe e Covid-19: pacientes recebendo anticorpo monoclonal têm pior prognóstico?

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Covid-19 é a síndrome infecciosa causada pelo novo coronavírus, denominado SARS-CoV-2. Alguns estudos apontam que um dos fatores de risco para doença grave é a presença de neoplasia. Pacientes com câncer costumam apresentar imunossupressão, seja pela própria doença, seja pelo seu tratamento, o que os torna mais suscetíveis a infecções como a Covid-19.

Representação gráfica do vírus causador da Covid-19

Imunossupressão e Covid-19

O papel da imunossupressão tanto no risco quanto na recuperação dos pacientes com Covid-19 ainda é muito debatido. A doença parece apresentar dois estágios:

  • Replicação viral, no qual há sintomas leves iniciais;
  • Imunidade adaptativa, no qual a resposta imunológica resulta na queda dos títulos virais e pode causar aumento da produção de citocinas inflamatórias (a chamada “tempestade de citocinas”) com consequentes danos teciduais e deterioração clínica.

Pode-se questionar, então, se a imunossupressão não seria um fator protetor, uma vez que não haveria intensa resposta inflamatória sistêmica que culmina em disfunção orgânica. No entanto, se olhar por outra perspectiva, a imunossupressão resultaria em atraso no clearance viral, o que aumenta o risco de complicações durante o curso da infecção.

Leia também: Como a influenza se comporta em pacientes imunossuprimidos?

Estudo

Autores italianos avaliaram a incidência e gravidade de Covid-19 em crianças em tratamento imunossupressor para doenças hepáticas autoimunes, em quimioterapia para hepatoblastoma ou pós-transplante hepático. No estudo, não foi observada relação entre imunossupressão e Covid-19 grave. As crianças que tiveram infecção confirmada apresentaram quadros leves. Não foram avaliados, contudo, indivíduos adultos/ idosos ou com outras comorbidades, como obesidade, pneumopatia e diabetes.

O rituximabe, um anticorpo monoclonal anti-CD20, é usado no tratamento de algumas doenças hematológicas e causa depleção de células B com consequente imunossupressão. Recente artigo alemão relatou dois casos fatais de Covid-19 após terapia com rituximabe. Eram dois homens com mais de 60 anos (65 e 66 anos):

  • Paciente 1 tinha diagnóstico de linfoma difuso de grandes células B com recaída em sistema nervoso central, além de hipertensão arterial sistêmica, e foi tratado com rituximabe associado a dexametasona, etoposídeo, ifosfamida e carboplatina. A infecção pelo coronavírus ocorreu duas semanas após o último ciclo de quimioterapia;
  • Paciente 2 era portador de doença renal crônica e encontrava-se na fase de manutenção com rituximabe e ibrutinibe para tratamento de linfoma de células do manto. A infecção também ocorreu duas semanas após a última dose do rituximabe.

Exames laboratoriais evidenciaram aumento progressivo da viremia durante o quadro de Covid-19, e os dois pacientes foram a óbito em menos de 30 dias de hospitalização, apesar do suporte clínico adequado.

Obviamente, não é possível atribuir o desfecho exclusivamente ao uso do anticorpo monoclonal. Os dois pacientes eram idosos e tinham outras comorbidades; idade avançada e doenças crônicas são sabidamente fatores de mau prognóstico na Covid-19. Além disso, eles não recebiam rituximabe em monoterapia; o tratamento deles era composto por outra(s) medicação(ões), que também afeta(m) a imunidade celular e/ou humoral.

Saiba mais: Covid-19: nota conjunta sobre síndrome inflamatória multissistêmica em pediatria

Dados disponíveis

Por outro lado, antes mesmo da atual pandemia, dados da literatura médica mostravam maior risco de infecções virais em indivíduos tratados com rituximabe, visto que a depleção de células B causada pela medicação resulta em hipogamaglobulinemia. Então, pode-se pensar que os linfócitos B sejam peças importantes no controle da infecção pelo SARS-CoV-2, apesar de haver relato de sobreviventes de Covid-19 com agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X.

Conclusão

Como ainda faltam dados mais robustos para definir a melhor conduta, deve-se pesar individualmente risco x benefício de iniciar/seguir o tratamento oncológico durante a pandemia, considerando-se o risco de morte relacionada tanto à neoplasia como à Covid-19. Um aspecto importante é a saúde mental dos pacientes. Muitos indivíduos relatam ansiedade, depressão, insônia, medo e estresse por conta da pandemia; pacientes oncológicos estão sob maior risco de desenvolver problemas psicológicos por conta da doença de base (ex.: medo de progressão).

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Tepasse PR, et al. Persisting SARS‐CoV‐2 viremia after rituximab therapy: Two cases with fatal outcome and a review of literature. British Journal of Haematology.
  • D’Antiga L. Coronaviruses and immunosuppressed patients: the facts during the third epidemic. Liver Transplantation, 2020.
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