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Sacubitril/valsartana para insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

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Desde o estudo PARADIGM-HF, o Entresto® (sacubitril/valsartana) vem sendo usado para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica com fração de ejeção reduzida (FER) com benefício em redução de mortalidade e redução de internações por IC descompensada. A IC FER é caracterizada por FE abaixo de 40%.

A IC com fração de ejeção preservada (FEP) engloba pacientes com FE normal (≥ 50%) e pacientes com FE intermediária (entre 40 e 49%), também chamados de IC mid-range ou limítrofe. Até 50% dos pacientes com IC se enquadram na categoria de ICFEP, sendo que a prevalência é ainda maior no grupo mais idoso. 

Diferente da ICFER, não há tratamento disponível para ICFEP que tenha mostrado grandes benefícios, sendo que o recomendado pelos guidelines é uso de diuréticos para melhora de sintomas e tratamento das comorbidades (hipertensão, fibrilação atrial, diabetes, etc.). 

Sacubitril/valsartana

Estudo compara sacubitril/valsartana com valsartana em pacientes

O estudo PARAMOUNT foi um estudo de fase 2 que comparou sacubitril/valsartana com valsartana em pacientes com IC e FE ≥ 45%. A medicação mostrou redução do NT-proBNP e uma tendência de melhora da classe funcional. Isso trouxe espaço para a realização do estudo de fase 3, PARAGON-HF.

O PARAGON-HF, publicado em 2019, foi desenhado para avaliar a eficácia e segurança do sacubitril/valsartana comparado a valsartana para ICFEP. Os pacientes selecionados tinham IC sintomática, classe funcional II a IV, FE ≥ 45% e tinham recebido diuréticos nos últimos 30 dias. Para serem incluídos, era obrigatório ter aumento de átrio esquerdo ou hipertrofia ventricular esquerda e NT-proBNP aumentado. A maioria dos 4822 pacientes randomizados tinha classe funcional II e FE média de 57%. Houve uma tendência de redução do desfecho primário (hospitalizações por IC e morte cardiovascular), com p = 0,059, principalmente às custas de redução de hospitalizações. Na análise de subgrupos, houve benefício no sexo feminino e nos pacientes com FE menor, abaixo do considerado normal. 

Baseado nestes estudos, em fevereiro deste ano, o sacubitril/valsartana foi liberado pelo FDA para uso em ICFEP, nos EUA, se tornando a primeira medicação com indicação para este grupo de pacientes.

A bula da medicação nos EUA foi modificada e agora consta:

“O Entresto® é indicado para reduzir o risco de morte cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes adultos com insuficiência cardíaca crônica. Os benefícios são mais claramente evidentes em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) abaixo do normal. A FEVE é uma medida variável, então use o julgamento clínico para decidir quem tratar.”

Na prática, o uso da medicação nos pacientes com ICFEP parece trazer benefícios, com diminuição de internações e melhora de sintomas, como vemos na ICFER. Porém, devemos nos atentar à prescrição mais adequada e selecionar pacientes que realmente possam ter benefício, como os com a FE limítrofe. Muito provavelmente em breve, passaremos a usar a medicação com esta indicação no Brasil. 

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