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mulher negra com as mãos na cabeça preocupada com a saúde mental

Saúde mental: prevenção e ações na atenção primária [podcast]

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O médico de família, Marcelo Gobbo, trouxe para o podcast de hoje uma discussão muito importante sobre saúde mental e sua prevenção, além da abordagem correta na atenção primária e dos investimentos que deveriam ir além da área de saúde. Confira no player abaixo:

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Confira abaixo a transcrição

Olá, queridos ouvintes! Sejam bem-vindos a mais um PEBMEDCast. Meu nome é Marcelo Gobbo e no dia de hoje falaremos sobre saúde mental. Dez de outubro é o Dia Internacional da Saúde Mental, mais do que uma Instituição da Organização Mundial de Saúde, é um período muito importante para a reflexão sobre o que esse aspecto do indivíduo pode impactar não só na sua qualidade de vida, como também na sua qualidade de vida comunitária.

Saúde mental é algo que afeta não só o indivíduo, mas também o meio em que ele está inserido. Disso parte o conceito de saúde mental. Segundo a OMS, saúde mental é um bem estar biopsicossocial pleno, em que o indivíduo se mantém capaz de atuar no meio em que está inserido.

Esse conceito se destaca levemente do conceito de saúde geral, pela capacidade de intervenção do indivíduo na comunidade. Esse foco exime o conceito de ausência de doença, e mantém o foco em funcionalidade. De maneira que adoecimentos possam estar presentes, mas o indivíduo mantém-se capaz de atuar no meio em que está inserido.

Com isso, gostaria de fazer uma provocação aos ouvintes: hoje de manhã, ao se levantar, o que faz com que nós nos percebamos plenos e donos da nossa identidade? Ao olhar no espelho o que faz com que o indivíduo se reconheça como indivíduo? Esse aspecto fundamental é o pilar estruturante do conceito de saúde mental. Aquilo que torna o indivíduo, indivíduo no seu processo de individuação, guarda a relação direta com as trocas que se estabelece entre o indivíduo e o meio que se está inserido.

O tema é bastante complexo e muito acima apenas dos níveis biológicos e talvez aí resida o maior desafio em transformar um tema amplo em metas objetivas, como se tem no direcionamento das metas da Organização Mundial de Saúde. Nos últimos 30 anos, o sistema único de saúde sofreu muitas mudanças, e essas mudanças indicam os novos rumos e desafio na saúde mental no Brasil, como contido no relatório divulgado pela OPAS sobre os 30 anos do SUS.

O maior destaque no Brasil, sem dúvida, é a reforma psiquiátrica, que com a lei de 2001, ganhou ampla divulgação e conhecimento da comunidade. Com a reforma psiquiátrica e o princípio maior da reforma psiquiátrica no Brasil são as intervenções comunitárias, o cuidado do indivíduo com o adoecimento de saúde mental, ou com psicopatologia graves, e transtornos mentais comuns, se desloca do cenário hospitalar, e adentra a comunidade.

Com isso, surgiram os CAPs e a partir daí o cuidado do indivíduo sumiu do cenário de manicômios. Da luta antimanicomial, se ganhou espaço para as internações dias e para poder fazer o cuidado do indivíduo mais próximo da comunidade em que ele habita. O que é totalmente lógico com o conceito de saúde mental, uma vez que a funcionalidade e atuação na comunidade é o principal fator determinante da saúde mental ou da avaliação de saúde mental ou não de um indivíduo.

Os maiores desafios estão na articulação da rede, embora hoje você tenha com as RAPS, organizações de saúde mental em todos os pontos dos níveis de atenção, primário, secundário e terciário, de maneira estruturada, com garantia dos direitos dos indivíduos. Para as intercorrências agudas, para complicações, reabilitações, casos crônicos, casos leves, embora isso esteja, de uma maneira descrita ou institucional, bem delimitado, o diálogo ainda é bastante frágil. Então o que a gente consegue observar enquanto sistema, são indivíduos que estão muito localizados em alguns cenários, como os CAPs, e que vão pouco ou são pouco cuidados dentro da rede de atenção primária mais próximos de sua comunidade.

Oitenta por cento da demanda de saúde deve ser resolvida ou cuidada, e coordenada, gerida na atenção primária. As estratégias da saúde da família são fundamentais. Nesses 30 anos, com a ampliação da estratégia de saúde da família e com a ampliação da rede de saúde mental, como porta de entrada do sistema, inclusive, houve muito progresso, contudo, o diálogo ainda é muito frágil. Um dos desafios também são a implementação do CAPs III, que são aqueles com internação noturna. Falta recurso, recurso humano, principalmente, dentro da estratégia de saúde da família, o NASF, é de fundamental importância para poder se consolidar esse parâmetro de intervenção. Faz parte da estrutura do NASF a presença do psicólogo, do psiquiatra. E a estratégia de matriciamento do cuidado de maneira matricial, talvez seja o ponto fundamental para se cuidar do indivíduo com adoecimento de saúde mental.

O aprimoramento do diagnóstico garante o melhor cuidado, e aí a gente tem barreiras grandes, do ponto de vista de acesso ao diagnóstico, de qualificação do diagnóstico, e talvez aí seja o ponto de partida para se pensar melhor posturas enquanto rede. A gente caminha para um processo de estruturação de reforma, em que os avanços garantem consolidações muito significativas, uma vez que os problemas de saúde mental são bastante prevalentes, correspondendo em alguns cenários, até um terço das demandas de rotina de um serviço de saúde, muitas vezes facetados por adoecimentos comuns, problemas somáticos.

Goldberg faz uma avaliação clássica sobre os níveis de acesso ao cuidado, enquanto a gente tem pacientes com psicopatologia graves, com transtornos psicóticos que claramente vão ser cuidados em cenários de atenção especializada. É o paciente que quando a gente pensa um pouco em saúde e loucura, vem à nossa mente: “esse paciente está no quinto nível, no ponto mais escuro do espectro.” Não vai passar despercebido. Depois a gente tem o extremo oposto, que são os transtornos mentais comuns, os sofrimentos cotidianos, que levam prejuízo, que levam a nossa saúde prejuízo, que não são tratados como tal, o indivíduo vai se resolver sozinho.

Entre esse primeiro ponto e o último, a gente tem as gradações em que o indivíduo vai se inserir no serviço, seja na atenção primária, secundária ou terciária. Ao longo disso, conforme o filtro que a gente usa, diante de problemas que são espectrais, a gente vai estabelecendo pontos de corte, e daí o conceito de saúde mental de maneira espectral, baseado na funcionalidade é muito importante. Porque ainda que haja baixa carga de sintoma com grande prejuízo, há que se pensar no cuidado.

E diante disso, enquanto sistema como desafio, como proposta de reflexão por esse dia Mundial de Saúde Mental, o cuidado em saúde voltado para o paciente, centrado na pessoa, é fundamental. Garantir a funcionalidade implica em adequar o meu cuidado ao indivíduo que eu cuido. E não ao contrário, não forçar o indivíduo a caber no molde de sistema, mas como eu adapto o sistema para cuidar daquele indivíduo, aumentando a adesão.

Morre-se muito de saúde mental. Os pacientes com problemas de saúde mental, morrem muito mais do que os outros pacientes. As prevalências são altas, o Brasil é campeão em transtorno de ansiedade, 9,3%. Transtorno depressivo também, em torno de 6%. Ou seja: são doenças muito prevalentes.

O impacto disso para o indivíduo é muito grande. Um adoecimento de saúde mental, causa 8,3% dos anos perdidos de doenças, em comparação com 5,8 de doenças cardiovasculares. Quando a gente faz a adaptação dos anos ajustados por incapacidade, isso chega a 12%, o que é muita coisa, em termo de vista de população produtivo.

No adoecimento de saúde mental, ainda que não seja incapacitante, é limitante, naquilo que é a população economicamente ativa. O pico de incidência dos adoecimentos de saúde mental, tendem a ser na fase de adultos jovens, em que o indivíduo está mais economicamente ativo, mais intervém na sua comunidade, e faz com que os aspectos sociais, econômicos, se desenvolvam. E nesse ponto, a prevenção é determinante.

E esta prevenção é uma prevenção de base comunitária. São medidas que aumentam a qualidade de vida, que garantam maior funcionalidade e diminuam os fatores de riscos. Quais são os fatores de risco? São os clássicos determinantes sociais de saúde:

  • Nível de renda;
  • Escolaridade;
  • Alimentação;
  • Estado nutricional.

E aí começa o ciclo do adoecimento enquanto comunidades adoecidas, em que eu vou ter uma vulnerabilidade genética e essa vulnerabilidade genética é reforçada pelo padrão de comportamento e disposição a que esses indivíduos estão inseridos de maneira constante. Então eu tenho um indivíduo que já tem uma vulnerabilidade genética, que está exposto a violência, está exposto a subnutrição, a álcool e drogas, que vai estar exposto a baixa escolaridade, que vai estar exposto a uma situação de baixa renda e que começa a construir seu ciclo de vida nesse mesmo contexto de vulnerabilidade e avança criando reforçadores desses padrões. Construindo comunidades que vão se adoecer.

Prevenir saúde mental é se investir em aspectos outros que não diretamente na conta da saúde. Que aspectos outros são esses?

  • Melhorar a educação;
  • Renda;
  • Nutrição.

As questões estão mais profundas no campo do funcionamento social do que só na área da saúde. Intervir com vistas em base comunitária, que é a opção feita pelo Brasil, implica também em intervir nestes contextos sociais, para que essa mudança social implique em maior saúde mental, maior qualidade de vida, maior funcionalidade para o indivíduo.

Garantir com que minimamente os indivíduos com psicopatologias graves se mantenham funcionais, com algum grau de autonomia dentro do que é possível. Além disso, para aqueles que têm transtornos mentais mais comuns e menos graves, garantir uma rede de suporte, prevenir sempre em relação ao suicídio, que é uma causa de mortalidade alta no Brasil. Quando se analisa dados, como linhas de tendência, nos últimos anos, com discreto aumento a tendência.

Setembro Amarelo deixa a sua marca para reflexão, ou prevenção o combate ao suicídio, mas as perspectivas e diretivas ainda vão além de se prevenir unicamente o suicídio. Se prevenir por um adoecimento de saúde mental, e garantir melhorias na qualidade de vida dos indivíduos que nós assistimos, é de fundamental importância e responsabilidade. Aqueles indivíduos com alta carga de sintomas somáticos, com sofrimentos e sintomas inespecíficos, hiper utilizadores do serviço de saúde, estão na conta de poder estar sofrendo, dentro daqueles níveis mais baixos do sistema, classificados por Goldberg, que tendem a se resolver de maneira espontânea. Mas que podem ser bem cuidados, com uma atenção primária forte, com acesso à saúde, de maneira mais eficiente. Fortalecendo o cuidado e garantindo com que a fluidez entre as instituições e equipamentos sociais, próprios da saúde mental, conversem com aqueles que são próprios da saúde geral e conversem com aqueles que são próprios do serviço social e do cuidado com o indivíduo em outros setores de sua vida.

Isolar o adoecimento de saúde mental, como sendo um problema extra, é ir na contramão daquilo que vai promover reabilitação e qualidade de vida para o indivíduo. Aumentar as estratégias, que são preconizadas pelo SUS dentro dos princípios da integralidade, são as principais saídas, para o problema que a gente vive hoje, em relação à saúde mental nacional, que são serviços que estão abarrotados de demandas, muitas vezes intermediárias a complexas e que não conseguem dar vazão ao cuidado dos indivíduos, por não terem a devolutiva de cuidado na comunidade, que é a principal estratégia adotada pelo Brasil com a reforma psiquiátrica. Um cuidado centrado na comunidade e que é totalmente dependente de uma atenção primária. Eficiente e atuante.

Muito obrigado. Até a próxima.

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