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Sepse: terapia antibiótica guiada por procalcitonina vale a pena?

Tempo de leitura: 3 minutos.

A terapia antibiótica empírica na sepse está associada à melhora da sobrevida de pacientes, no entanto, a incapacidade de descontinuar os antibióticos contribui para que 50% dos antibióticos prescritos em hospitais sejam desnecessários ou inadequados. Esta realidade pode contribuir muito para aparecimento de bactérias multirresistentes. As diretrizes da Campanha Surviving Sepsis (SSC), além de sugerir antibioticoterapia empírica na primeira hora, também orientam que os biomarcadores, como a procalcitonina, podem ser usados para encurtar a duração do uso de antimicrobianos em pacientes com sepse. Será que a terapia guiada por procalcitonina supera o tratamento tradicional?

Para nos ajudar a responder esta pergunta, um estudo publicado no Critical Care Medicine fez uma revisão sistemática para avaliar o efeito de estratégias guiadas por procalcitonina no uso de antibióticos.

Vários estudos já avaliaram o uso da orientação da procalcitonina durante diferentes fases do tratamento com antibióticos (iniciação, cessação ou combinação de ambos) em pacientes internados em terapia intensiva. No entanto, combinar estudos de diferentes fases do tratamento com antibióticos pode não ser apropriado devido ao risco de heterogeneidade clínica. No estudo que iremos analisar foram incluídos ensaios clínicos randomizados que avaliaram a orientação procalcitonina em comparação com os cuidados habituais para o manejo de antibióticos em pacientes adultos gravemente doentes, analisando separadamente as diferentes fases de uso de antibiótico.

Foram incluídos 15 estudos (três iniciação, nove cessação e três mistas). A taxa de risco combinada para mortalidade a curto prazo para as estratégias de iniciação, cessação e procalcitonina mista (tanto para início quanto para cessação do antibiótico) foi de 1,00 (IC 95%, 0,86-1,15; p = 0,91), 0,87 (IC 95%, 0,77-0,98; p = 0,02) e 1,01 (IC 95%, 0,80–1,29; p = 0,93), respectivamente. A procalcitonina para cessação e estratégias mistas foi associada à diminuição da duração dos antibióticos (–1,26 d [p <0,001] e –3,10 d [p = 0,04], respectivamente). Nenhuma diferença foi observada em outras medidas de desfecho.

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Meta-análises prévias tentaram avaliar o efeito da orientação da procalcitonina sobre a mortalidade em pacientes gravemente enfermos, entretanto, nenhuma delas detectou uma diferença significativa entre a procalcitonina e o padrão de tratamento. Com exceção da avaliação de Soni et al, nenhuma dessas metanálises anteriores tentaram separar os estudos de procalcitonina com base nas diferentes fases do tratamento com antibióticos. No entanto, a meta-análise incluiu estudos que utilizaram a procalcitonina tanto para o início como para a interrupção de antibióticos. Como demonstrado por essa meta-análise, o uso de procalcitonina de estratégia mista não foi associado a uma melhora da mortalidade. Por conseguinte, a combinação de estudos mistos com estudos de descontinuação pode também ter diminuído o verdadeiro efeito global da procalcitonina na descontinuação dos antibióticos.

É importante lembrar que a revisão sistemática analisada tem várias limitações. Primeiro, devido ao baixo número de estudos em cada subgrupo de estratégias e às diferenças nos resultados relatados dos estudos incluídos, não foi possível avaliar claramente cada estratégia separada de procalcitonina para todos os desfechos avaliados. Segundo, os algoritmos de procalcitonina avaliados variaram muito, o que provavelmente levou a diferenças no tratamento de antibióticos e nos resultados dos pacientes. Em terceiro lugar, com algumas das análises, houve um considerável grau de heterogeneidade estatística.

Os autores concluíram que, ao avaliar todos os estudos de manejo de antibióticos guiados por procalcitonina em pacientes gravemente enfermos, não foi observada diferença na mortalidade a curto prazo. No entanto, quando examinamos apenas a cessação dos antibióticos guiada por procalcitonina, foi detectada menor mortalidade. Neste contexto, o artigo sugere que  estudos futuros concentrem-se especificamente no uso da procalcitonina no contexto de cessação de antibióticos.

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Referências:

  • Systematic Review and Meta-analysis of Procalcitonin-Guidance Versus Usual Care for Antimicrobial Management in Critically Ill Patients Focus on Subgroups Based on Antibiotic Initiation, Cessation, or Mixed Strategies Simon W. Lam, PharmD, FCCM, BCCCP; Seth R. Bauer, PharmD, FCCM, FCCP; Robert Fowler, MDCM, MS; Abhijit Duggal, MD, MPH, MSc Crit Care Med. 2018;46(5):684-690.

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