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Sexo feminino deve continuar um fator de risco para embolia cardiogênica na FA persistente?

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Recentemente, foi publicado no periódico Circulation um artigo a respeito de um estudo de coorte no qual se analisou a influência do fator sexo feminino no cálculo do risco de embolia cardiogênica quando se realiza estratégia de controle da frequência cardíaca associada ao tratamento antitrombótico, na fibrilação atrial (FA) persistente.

O risco de cardioembolismo nesse contexto patológico é derivado da pontuação obtida no já bastante conhecido e validado escore CHA2DS2VASc. Esse escore considera a presença de insuficiência cardíaca sistólica (congestive heart failure), hipertensão arterial sistêmica (hypertension), idade (age), diabete melito (diabetes), acidente vascular cerebral isquêmico (ischemic stroke) ou acidente isquêmico transitório (transient ischemic stroke), doença arterial obstrutiva aterosclerótica – especificamente pontuando infarto do miocárdio, doença arterial periférica ou placa aórtica aterosclerótica – (vascular pathology) e categoria sexual (sex category).

Sabemos que cada um dos fatores de risco que fazem parte desse escore confere um ponto no resultado final, exceto a presença de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi = stroke), cuja presença no histórico médico do paciente contribui com 2 pontos no resultado, e o fator idade o qual soma 1 ponto entre 65 e 74 anos de idade e 2 pontos caso a idade seja 75 anos ou mais.

A grande decisão médica frente a um paciente portador de fibrilação atrial de causa não valvar persistente ocorre em relação a qual será a estratégia de tratamento adotada: controle da frequência cardíaca (com consideração de tratamento antitrombótico), controle do ritmo (considerando cardioversão química ou elétrica) ou menos frequentemente intervenções percutâneas em casos selecionados (ablação por radiofrequência da arritmia, oclusão do apêndice atrial) ou em idos tempos através de intervenções pouco presenciadas nos dias de hoje como ablação por radiofrequência do nodo atrioventricular ou cirurgia cardíaca aberta para controle da fibrilação atrial (Cirurgia de Cox-Maze).

No caso específico e frequente de se optar pela estratégia de tratamento por meio do controle farmacológico da frequência cardíaca e do risco de cardioembolismo, adquire fundamental importância o preciso cálculo do risco de embolia cardiogênica para cada paciente em particular. Desse cálculo, poderá advir a importantíssima indicação médica de o paciente usar medicamento anticoagulante oral virtualmente por toda a vida.

Nesse contexto, buscando-se o refinamento da estimativa do risco de embolia cardiogênica na FA sem tratamento antitrombótico, esse estudo, publicado no Circulation em fevereiro de 2018, propõe-se a verificar a influência da categoria sexo no risco de cardioembolismo na fibrilação atrial persistente. Cabe ressaltar a enorme importância desse cálculo, visto que dele deriva um valor numérico que infere matematicamente a probabilidade do risco de um paciente portador de FA persistente (em cujo caso clínico optou-se por tratamento com controle de frequência cardíaca e uso de antitrombótico) vir a ter um acidente vascular cerebral isquêmico, patologia potencialmente causadora de perdas orgânicas por vezes incapacitantes, frequentemente de maneira irreversível e não raro letal.

O estudo, após adequada análise estatística, demonstrou que o sexo feminino não é um fator de risco independente para embolia cardiogênica, mas, sim, um fator modificador do risco desse tipo de embolia na FA não valvar. Quando o risco estimado pelo escore atinge o valor de, pelo menos, 1 ponto em razão da presença de qualquer dos fatores de risco do escore, excetuando-se a categoria sexo, aí, sim, observa-se influência modificadora do risco cardioembólico oriunda do efeito da categoria sexo. Observou-se que um único ponto no escore CHA2DS2VASc advindo do fato de ser o sexo do paciente feminino não gera aumento estatisticamente significativo do risco cardioembólico.

Em outras palavras, quando uma mulher com fibrilação atrial tem pontuação total de 1 no escore CHA2DS2VASc, tem-se o mesmo risco estatístico de um homem que tem pontuação zero no referido escore. Esse mesmo estudo demonstrou de forma inequívoca que a categoria sexo (no caso, feminino) tem importante influência modificadora do risco (caso ele exista), ou seja, causa aumento do risco de embolia cardiogênica quando a pontuação do citado escore atinge, pelo menos, 1 ponto advindo de qualquer dos fatores do escore que não seja o fator sexo (feminino, no caso).

Em geral, temos que, quando se está diante de um paciente com diagnóstico de fibrilação atrial e a pontuação do paciente no escore CHA2DS2VASc é 1, de acordo com as diretrizes mais atuais da American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) e European Society of Cardiology (ESC), já pode haver indicação de uso de anticoagulante oral seja cumarínico (antagonista da vitamina K), seja um dos novos anticoagulantes orais diretos (DOACs).

Ficou, então, constatado nesse estudo de forma inequívoca que o sexo feminino aumenta de forma importante o risco de formação de coágulos dentro do átrio esquerdo daquelas pacientes que possuem qualquer dos outros fatores de risco considerados no escore CHA2DS2VASc afora a categoria sexo.

Nesse ponto da análise do artigo, fica claro que o fato de se pontuar a categoria sexual (sexo feminino) como único fator de risco não traz na verdade nenhum aumento de risco de embolia cardiogênica. Observou-se importante aumento percentual do risco de embolia cardiogênica caso o paciente seja do sexo feminino e tenha pontuação no citado escore advinda das outras categorias, daí a conclusão de não ser o sexo feminino um fator de risco independente para cardioembolismo na FA, mas um fator modificador do risco calculado baseando-se num escore CHA2DS2VASc modificado, “CHA2DS2VA”.

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Autor:

Referências:

  • Nielsen PB, Skjøth F, Overvad TF, Larsen TB, Lip GYH. Female Sex Is a Risk Modifier Rather Than a Risk Factor for Stroke in Atrial Fibrillation. Should We Use a CHA2DS2-VA Score Rather Than CHA2DS2-VASc? Circulation. 2018 Feb 20;137:832-840

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