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Em dezembro de 2017 foi lançado no The Lancet o estudo PERCEPIC (Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule in European patients with low implicit clinical probability), com o objetivo de avaliar de forma multicêntrica e prospectiva, a capacidade de do teste PERC em excluir tromboembolismo pulmonar no departamento de urgência. Os resultados foram promissores, com uma baixa taxa de resultados falso-negativos, favorecendo a implantação do PERC na Europa. Esse escore usa critérios clínicos fáceis de obter na beira do leito nos departamentos de urgência, facilitando seu uso amplamente.  

Ainda em 2017, na mesma revista, foi publicado o estudo YEARS (Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism – The YEARS study). Esse estudo analisou a capacidade do escore YEARS em reduzir a necessidade de angiotomografias desnecessárias com segurança, usando dados de história clínica e dois pontos de corte do D-dímero. O estudo mostrou que o uso do algoritmo foi capaz de reduzir em 14% a realização de angiotomografias de forma desnecessária2.  

Recentemente, em dezembro de 2021, o JAMA publicou um estudo avaliando pacientes que não puderam ter TEP excluído através do PERC, usando uma combinação do YEARS e um ponto de corte de D-dímero ajustado para a idade. E é este estudo que vamos discutir abaixo. 

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Como o estudo foi realizado 

Trata-se de um estudo randomizado por cluster, cruzado e de não inferioridade, abrangendo 18 hospitais de urgência na França e na Espanha. Foram avaliados 1.414 pacientes que apresentavam baixo risco clínico de TEP que não foram excluídos adequadamente pela regra PERC (falso positivos), entre outubro de 2019 a junho de 2020, sendo acompanhados até outubro de 2020. O objetivo primário foi a presença de TEP em três meses da exclusão diagnóstica.  

No grupo de intervenção (726 pacientes), a presença de TEP foi excluída sem imagem de tórax em pacientes sem critérios YEARS e um nível de dímero D menor que 1000 ng / mL ou em pacientes com critérios de um ou mais no YEARS e um nível de dímero D menor que o limite ajustado para a idade (500 ng / mL se a idade < 50 anos ou idade em anos × 10 em pacientes ≥ 50 anos). No grupo controle (688 pacientes), TEP foi excluído sem imagem do tórax se o nível de dímero D fosse menor do que o limite ajustado para idade isoladamente.

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O que o estudo mostrou  

Dos 1.414 pacientes incluídos (idade média, 55 anos; 58% mulheres), 1.217 (86%) foram analisados na análise per-protocol. O tromboembolismo pulmonar foi diagnosticado em 100 pacientes (7,1%). Após três meses, TEP foi diagnosticado em um paciente no grupo de intervenção (0,15% [IC 95%, 0,0% a 0,86%]) vs cinco pacientes no grupo de controle (0,80% [IC 95%, 0,26% a 1,86%]). Dos seis desfechos secundários analisados, apenas dois mostraram uma diferença estatisticamente significativa no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controle: imagens do tórax (30,4% vs 40,0%) e tempo médio de internação (6 horas [IQR, 4 a 8 horas] vs 6 horas [IQR, 5 a 9 horas].  

Desta forma, o estudo mostra que nos pacientes do pronto-socorro com suspeita de TEP, o uso da regra YEARS combinada com o limiar de dímero-D ajustado para a idade em pacientes PERC-positivos, em comparação com uma estratégia de diagnóstico convencional, não resultou em uma taxa inferior de eventos tromboembólicos.

Referências bibliográficas:

  • Penaloza A, et al. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule in European patients with low implicit clinical probability (PERCEPIC): a multicentre, prospective, observational study. Lancet Haematol. 2017 Dec;4(12):e615-e621. doi: 10.1016/S2352-3026(17)30210-7. Epub 2017 Nov 14. PMID: 29150390. 
  • Van der Hulle T, et al; YEARS study group. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):289-297. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30885-1. Epub 2017 May 23. Erratum in: Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):230. PMID: 28549662.
  • Freund Y, Chauvin A, Jimenez S, et al. Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated andAge-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(21):2141–2149. doi:10.1001/jama.2021.20750 
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