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Terapia hormonal da menopausa: riscos e benefícios

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Na menopausa o ciclo menstrual chega ao fim, os ovários param de produzir estrogênio e progesterona, e com isso existe um feedback negativo na hipófise, elevando os níveis do hormônio folículo estimulante (FSH).

Os efeitos da menopausa podem se dividir em duas categorias:

  • Curto prazo: ondas de calor (fogachos), ressecamento vaginal, diminuição da libido, insônia e mudanças de humor;
  • Longo prazo: perda óssea, hipercolesterolemia e doença coronariana.

Mulheres que apresentam alguns fatores, como história de quimioterapia ou cirurgia ovariana, descendência hispânica e afro-americana, menarca precoce, tabagismo e história familiar de menopausa precoce, possuem mais chance de desenvolver menopausa precoce.

Existem duas formas de terapia de reposição hormonal (TRH): terapia com estrogênio mais progestogênio (EP) em mulheres com útero intacto e terapia com estrógeno somente, ou TE, em mulheres histerectomizadas. O estrogênio sozinho estimula a proliferação do endométrio, enquanto que a progesterona se opõe à ação estimuladora estrogênica e atua como um ponto de controle para evitar a proliferação excessiva (hiperplasia endometrial) e o risco subsequente de desenvolver câncer endometrial. É por isso que um progestogênio (quer como um isómero de progesterona ou uma progestina sintética) é geralmente dada a mulheres com útero intacto.

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As instituições North American Menopause Society, National Institute for Health and Care Excellence, Endocrine Society and International Menopause Society divulgaram consensos para orientar a melhor escolha da terapia de reposição hormonal (TRH) na menopausa. Em geral, todos parecem concordar que as mulheres nos primeiros 10 anos após a menopausa (com menos de 60 anos), sem qualquer contradição com o uso da TRH, obtêm benefícios da terapia estrogênica (TE) da TRH em relação às reduções nas doenças cardiovasculares, fraturas osteoporóticas, câncer colorretal, Diabetes tipo 2 e mortalidade global. Mulheres com mais de 60 anos têm uma relação benefício-risco menos favorável. Perspectiva de benefício-risco em relação à terapia com estrogênio+progesterona (EP) é discutível e depende do tipo de progesterona usado.

A história se desenrola de forma diferente para TRH e câncer de mama. Numerosos estudos, incluindo os famosos ensaios clínicos da Women’s Health Initiative, mostraram que as mulheres com cinco anos ou mais após a menopausa derivam benefício do estrogênio com dramáticas reduções na incidência de câncer de mama e na mortalidade relacionada ao câncer de mama. Para o regime de EP e sua associação com o risco de câncer de mama, o progestogênio utilizado parece ser um dos principais intervenientes na determinação de benefícios ou riscos. A progestina utilizada no estudo WHI foi acetato de medroxiprogesterona, o que aumenta o risco de câncer de mama, enquanto que um recente estudo finlandês mostrou que as mulheres em EP tiveram uma diminuição na incidência do CA de mama. Duas das três progestinas estudadas no estudo finlandês são: acetato de noretisterona e didrogesterona, ambas mostrando diminuir o risco de câncer de mama quando comparado à medroxiprogesterona.

A janela de oportunidade para osteoporose unificada e benefícios cardiovasculares, que anda de mãos dadas com a proteção contra o câncer de mama, está entre 55 e 60 anos (cinco anos após a menopausa e menos de 60 anos). As mulheres que receberam ET em cinco anos ou menos após a menopausa têm maior risco de câncer de mama, enquanto que as mulheres que receberam TRH aos 10 anos ou mais após a menopausa têm uma maior relação risco-benefício em relação a outras doenças (ou seja, doenças cardiovasculares).

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Em geral, a duração da TRH não é especificada, mas é aconselhável não ser de longo prazo. De acordo com a Food and Drug Administration e a North American Menopause Society, a TRH é dada na forma de doses mais baixas e nos intervalos mais curtos. Para o risco de câncer de mama e a duração da TRH, os ensaios WHI tiveram uma média de seis anos para o regime ET e cinco anos para o regime EP, enquanto o estudo finlandês mostrou que o câncer foi reduzido em todos os usuários TRH com exposição para cinco anos.

O timming entre a menopausa e a iniciação da TRH continua a ser crucial para aproveitar os benefícios sobre os riscos.

U.S. News Health Care. “Menopausal Hormone Therapy: Controversy or Opportunity?”, 2016.

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