Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral: confira os principais pontos da nova Diretriz BRASPEN

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Recentemente foi publicada mais uma atualização das Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional (DITEN): a nova Diretriz BRASPEN (Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition) de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral.

A estrutura da diretriz é composta por questões específicas a partir de 23 tópicos e cada questão é acompanhada do nível de evidência (alto, moderado, baixo e muito baixo), conforme abaixo. Encontram-se em destaque os que serão abordados:

  1. Terapia Nutricional Oral: Indicação e Monitoramento;
  2. Terapia Nutricional Oral: Jejum;
  3. Suplementação Nutricional Oral;
  4. Triagem Nutricional;
  5. Disfagia;
  6. Lesão Por Pressão;
  7. Indicadores de Qualidade na Terapia Nutricional Oral, Disfagia e Lesão Por Pressão;
  8. Indicação da Nutrição Enteral (NE);
  9. Acessos e Dispositivos em Terapia Nutricional Enteral (TNE);
  10. Procedimentos de Verificação Durante o Recebimento e Instalação da NE;
  11. Controle e Posicionamento de Acessos Enterais;
  12. Administração da NE e Manejo dos Dispositivos;
  13. Monitoramento da Tolerância da NE;
  14. Manejo das Complicações da NE e Resolução de Problemas;
  15. Posicionamento da Sonda Enteral;
  16. Indicadores de Qualidade da TNE;
  17. Indicação de Nutrição Parenteral Central e Periférica e Principais Acessos;
  18. Procedimento para Verificação Durante o Recebimento e Instalação da Nutrição Parenteral (NP);
  19. Administração Segura e Monitorização da Nutrição Parenteral;
  20. Manejo das Complicações da NP e Resolução de Problemas;
  21. Indicadores de Qualidade na Terapia Nutricional Parenteral;
  22. Gerenciamento de Riscos e Eventos Adversos na Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral;
  23. Planejamento Educacional na Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral.

Leia também: Nutrição Enteral na UTI: 10 dicas para a prática clínica

BRASPEN

Terapia Nutricional Oral – Jejum

O período recomendado de jejum para pacientes internados para realização de cirurgia é de 6 horas para sólidos e até 3 horas para líquidos antes da indução anestésica, naqueles sem comprometimento no tempo de esvaziamento gástrico.

A dieta pode ser iniciada imediatamente após a cirurgia. Em cirurgias abdominais, a realimentação deve ser precoce, em até 24 horas de pós-operatório, por via oral ou enteral.

Lesão Por Pressão

No paciente que apresenta lesão por pressão a abordagem deve considerar a intervenção nutricional e estar voltada para otimizar o processo de cicatrização através da oferta energética e proteica, além de micronutrientes específicos e hidratação.

Suplementos com proteína, calorias, arginina, zinco e antioxidantes podem ser indicados para pacientes desnutridos ou em risco para desnutrição ou naqueles que não conseguem atingir as metas nutricionais.

Indicação da Nutrição Enteral

Pacientes que apresentam trato gastrointestinal em funcionamento mas impossibilitados de receber alimentação por via oral tem a indicação de nutrição enteral, diante da estabilidade hemodinâmica para o início da terapia nutricional.

Acessos e Dispositivos em Terapia Nutricional Enteral

Devem ser adotados critérios de seleção para dispositivos enterais de curto e longo prazo de acordo com a previsão do uso da terapia nutricional enteral, além de fatores como alterações anatômicas, disfagia persistente, gastroparesia e alterações neurológicas.

Os de curta permanência são para o período inferior a 4 semanas de uso e o de longa permanência acima desse período. O período determinado baseia-se na durabilidade da sonda e pela possibilidade de ocasionar erosão das narinas e sinusite.

Portanto, é importante considerar a previsão de uso da dieta enteral, as condições clínicas do paciente, tolerância da nutrição enteral e riscos de broncoaspiração.

Controle e Posicionamento de Acessos Enterais

O melhor método de inserção da sonda enteral está diretamente relacionado à condição clínica do paciente. Ressalta-se que em pacientes que sofreram traumatismo cranioencefálico, a inserção recomendada é pela cavidade oral.

O posicionamento da sonda enteral para iniciar a terapia nutricional enteral é variado. A TNE gástrica é considerada a mais fisiológica, porém, em pacientes com intolerância à dieta no estômago e com risco broncoaspiração, recomenda-se o posicionamento pós-pilórico.

Para avaliação periódica do posicionamento, verificar a cada 4 horas a marca da inserção e do comprimento externo do acesso enteral e realizar o registro.

Administração da NE e Manejo dos Dispositivos

Recomenda-se a lavagem do dispositivo antes e após a administração de medicamentos e dieta e utilizar dispositivos com diâmetros maiores.

Os medicamentos devem ser administrados individualmente e realizar lavagem antes, entre e após cadaum. Se a dieta enteral estiver sendo infundida, deve-se pausar a dieta e lavar o dispositivo com 20 mL de água mineral ou filtrada antes da administração do medicamento. Em caso de gastrostomia com calibre superior a 20 Fr ou gastrojejunostomia, o volume de água deverá ser de 40 mL.

Ao término da administração do medicamento, lavar novamente com o mesmo volume descrito acima. Se houver mais medicamentos para serem administrados, lavar o dispositivo enteral também como volume mencionado. Atentar para as condições clínicas do paciente e possíveis restrições hídricas.

Manejo das Complicações da Nutrição Enteral e Resolução de Problemas

Sugere-se que a medida de volume residual gástrico não deva ser realizada como parte da rotina de cuidados em pacientes com Terapia Nutricional Enteral pois não foram encontrados benefícios.

Após episódio de diarreia não é recomendado que a nutrição enteral seja pausada, visto que não é considerada como fator primário de causa. As principais causas em vigência da dieta enteral estão associadas à antibióticos, laxativos ou solução hiperosmolares.

Posicionamento da Sonda Enteral

O método padrão de referência para verificar o posicionamento da sonda enteral é a radiografia abdominal. É recomendado que após a confirmação radiológica e validação médica, a administração da dieta enteral seja iniciada de forma precoce.

Saiba mais: A administração parenteral de ferro para tratamento de anemia aumenta o risco de infecção? 

Procedimentos para Verificação Durante o Recebimento e Instalação da Nutrição Parenteral

Recomenda-se manter uma via/lúmen exclusivo para infusão da nutrição parenteral, quer seja proximal, medial ou distal.

Manejo das Complicações da Nutrição Parenteral e Resolução de Problemas

A infusão da nutrição parenteral não deve ser interrompida de forma rotineira, devendo ser descontinuada apenas em caso de transferência para outra instituição. Recomenda-se que os níveis de glicemia sejam monitorados e revisão da prescrição de insulina no caso de interrupção da nutrição parenteral.

Gerenciamento de Riscos e Eventos Adversos na Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral

Em virtude da terapia nutricional ser considerada complexa, pode estar associada à ocorrência de erros a uma das seguintes etapas: prescrição, solicitação, preparo, armazenamento, dispensação, entrega e administração.

Os riscos em todas as etapas citadas podem ser resultantes de erros dos profissionais de saúde, má prática profissional ou da instituição hospitalar.

Comentário

O enfermeiro tem um papel fundamental nas Equipes Multiprofissionais de Terapia Nutricional, além de ser o profissional que permanece em contato constante com o paciente. Por isso, é fundamental que estes profissionais adotem boas práticas de enfermagem somado à sua vivência.

Referências bibliográficas:

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