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Testes não invasivos precoces são realmente necessários em pacientes com angina instável?

Testes não invasivos precoces são realmente necessários em pacientes com angina instável?

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A doença cardiovascular é a doença de maior mortalidade no mundo. Por ano, milhões de pessoas procuram os departamentos de emergência com queixa de dor torácica, dessas apenas cerca 1 a 13% são de origem coronariana. A síndrome coronariana aguda pode ser dívida em infarto com supra de ST, sem supra de ST e angina instável, onde os marcadores de necrose miocárdica são negativas. As principais diretrizes pelo mundo orientam teste funcionais (teste ergométrico, cintilografia miocárdica, ecocardiograma de estresse) não invasivos nesses pacientes precocemente (em até 72 horas). O que motiva a internação, aumenta o custo, leva a exames invasivos e procedimento de revascularização, sem necessariamente, ter provado redução em eventos ou mortalidade.

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Estudo recente sobre testes não invasivos para angina instável

Um estudo coorte retrospectivo avaliou registros médicos eletrônicos de diversos pacientes com angina instável na Califórnia (EUA). Participaram do estudo pacientes maiores de 18 anos que se apresentaram em uma das 13 emergências abrangidas pelo estudo de 2015 a 2017 com queixa de dor torácica, para realizar ou não testes não invasivos precocemente. Os pacientes tiveram os últimos 12 meses de registros hospitalares avaliados e foram acompanhados até 30 dias após alta hospitalar.

Foram excluídos pacientes com diagnóstico de infarto do miocárdio, troponina inicial > 0.5 ng/mL, procedimentos de revascularização após teste não invasivo, que foram transferidos para outro hospital, que morreram na emergência, com diagnóstico de crise psiquiátrica ou que tinham uma declaração de não ressuscitação na emergência.

O desfecho primário foi um composto de infarto do miocárdio e morte em 30 dias. O desfecho secundário foi revascularização percutânea ou cirurgia em 30 dias, e morte ou infarto avaliados de maneira separada em 30 dias. Por último avaliaram eventos cardiovasculares maiores, infarto, revascularização e mortalidade por todas as causas em 30 dias.

Os pacientes tinham média de idade de 57 anos a maioria eram mulheres. Os pacientes foram divididos em 2 grupos, nos que fizeram os testes não invasivos precoces e o que não fizeram.

Resultados

Foram mais de 79 mil pacientes avaliados, destes cerca de 16 mil foram submetidos a testes não invasivos precoces. O desfecho primário ocorreu em menos de 1% dos pacientes. Os testes precoces tiveram um pequeno benefício na redução do desfecho primário (0.4% [95% IC, −0.6% a −0.3%]). Quando avaliados morte e infarto separados, os testes precoces também mostraram um pequeno benefício (0.2% [95% IC, −0.2% a −0.1%]) para morte, (−0.3% [95% IC, −0.5% a −0.1%]) para infarto. Outro pequeno benefício foi em relação aos eventos cardiovasculares maiores (−0.5% [95% IC, −0.7% a −0.3%]).

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A despeito do benefício, o que impressiona são os valores de NNT dos testes, ou seja, foram necessários 250 testes para evitar uma morte ou infarto no estudo, 500 testes para evitar uma morte, 333 testes para evitar um infarto do miocárdio e 250 testes para evitar um evento cardiovascular maior em 30 dias.

Diante de todas as limitações do estudo (coorte, retrospectivo, não controlado) a mensagem que é passada, é que apesar do benefício demonstrado nos testes, a relação custo benefício talvez não seja tão válida na situação estudada.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

Kawatkar AA, et al. Early Noninvasive Cardiac Testing After Emergency Department Evaluation for Suspected Acute Coronary Syndrome. JAMA Intern Med. Published online October 5, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.4325

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