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vista de cirurgioes olhando para baixo antes da cirurgia

Timing: o novo inimigo das ressecções seriadas do GBM

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Dentre os tumores primários do Sistema Nervoso Central, o Glioblastoma Multiforme (GBM) é o tumor maligno mais prevalente (46%) e um dos mais temidos, devido ao seu caráter de recidiva e alta letalidade, tendo como tempo médio de sobrevida a partir do diagnóstico de 14 a 18 meses e uma estimativa de sobrevida em 5 anos de 5,1%.

Muitos trabalhos questionam sobre a sua ressecabilidade quando localizado em área eloquente, tanto quanto a reabordagem para uma nova ressecção devido a enorme porcentagem e velocidade de recidiva tumoral.

Atualmente, coloca-se em voga o quanto que os pacientes que já ressecaram o tumor ao menos uma vez se beneficiariam de uma nova ressecção, comparativamente com pacientes que são submetidos a conduta conservadora após a primeira ressecção, recebendo tratamento clínico quimioterápico com Temozolamida (TEMODAL®), radioterapia e acompanhamento de suporte.

Estudos mais atuais de 2018 não só fazem esse questionamento, mas discutem qual seria o efetivo ganho de sobrevida temporalmente com a reabordagem, levando em conta possíveis complicações inerentes a uma cirurgia de alta complexidade como a ressecção de tumor cerebral.

O tempo médio entre as ressecções do artigo de referência foi de 9 meses. Porém os pacientes que foram reabordados tiveram uma Escala de Desempenho de Karnofsky (KPS) mais baixo, o que exigia paliação. Deve-se ressaltar que o grande benefício da reabordagem é a diminuição da carga de corticoide para melhora clínica causada pelo edema tumoral, além de poder melhorar a qualidade de vida ou estado funcional do doente.

Mais do autor: ‘RNM, TC ou RX – o que pedir no paciente potencialmente neurocirúrgico?’

Infelizmente o estudo em voga não abrange casos com múltiplas ressecções, são em sua maioria duas ressecções, o que não nos possibilita avaliar o benefício de múltiplas resseções. Alguns estudos têm o viés de considerar como reabordagem, uma ressecção após uma biópsia inicial.

“O vasto corpo de literatura demonstrou que ressecções repetidas resultam em um benefício de sobrevida geral em pacientes com GBM. Entretanto esses estudos apenas levam em consideração o status de ressecção repetida, tratando-o como uma co-variante de linha de base padrão e falhando em levar em conta o timing. Tanto se a resseção nova ocorreu como quando ocorreu são necessárias para avaliar o impacto da reabordagem na sobrevida geral. A falha em faze-lo resulta em um viés de sobrevivência, que pode ser ilustrado ao considerar dois pacientes que sobreviveram pelo mesmo período de tempo. O impacto da ressecção de repetição em uma paciente que se submeteu a uma nova ressecção 3 meses depois do diagnóstico e viveu um total de 18 meses, não é o mesmo para um paciente que apresentou uma outra ressecção aos 17 meses e viveu mais um mês. Ainda assim, estes pacientes seriam tratados identicamente caso o timing da ressecção fosse ignorado na análise.” (Trad. livre, grifos do trad.)

Ao se pormenorizar o tempo entre as ressecções, este fator retira o efeito protetor de repetir ressecção para aumentar a sobrevida.

Pode-se indagar que o efeito benéfico até então comprovados pelos artigos que defendem sucessivas ressecções e não levam o timing em consideração, apenas utilizam do viés de sobrevivência para justificar os seus resultados, quando na verdade não se sabe se realmente a resseção era a causa do aumento da sobrevida ou o simples fato do tumor apresentar uma menor agressividade, os pacientes tinham essa característica atribuída a ressecção.

Esse artigo nos leva a um fundamental questionamento filosófico e de grande valia clínica e para a relação médico paciente. Como é importante a reflexão sobre os dados que nos são apresentados em artigos, pois condutas ditadas como consenso na grande massa de artigos podem ainda assim apresentar falhas metodológicas que nos induzem a cometer iatrogenia.

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