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Transfusão no trauma em pediatria

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O trauma é a principal causa de morte em crianças com mais de 1 ano, representando 30 a 50% dos óbitos nesta faixa etária. Estima-se que 4% das crianças que sofreram trauma recebem uma transfusão de sangue nas primeiras 24 horas após a admissão hospitalar e que a mortalidade das crianças que recebem transfusão é de 13,6%.

Pesquisas realizadas em regiões de guerra na última década e recentes ensaios clínicos randomizados têm avançado a ciência da ressuscitação do trauma em pacientes adultos, gerando diretrizes de prática clínica baseadas em evidências para transfusão nestes pacientes.

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No entanto, diretrizes baseadas em evidências para transfusão no trauma pediátrico são escassas. Muitas foram desenvolvidas por extrapolação de recomendações para pacientes adultos traumatizados. Contudo não levam em consideração as diferenças mecânicas e fisiológicas em pacientes pediátricos. Infelizmente, a falta de evidências em crianças, especificamente sobre indicações e limiares para iniciar a transfusão e os tipos de hemocomponentes, impediu a criação de diretrizes em pediatria. 

Estudo Traumatic Injury Clinical Trial Evaluating Tranexamic Acid in Injured Children

Durante o desenvolvimento de um ensaio para testar o ácido tranexâmico em crianças com trauma grave, denominado  Traumatic Injury Clinical Trial Evaluating Tranexamic Acid in Injured Children – TIC-TOC, Trappey e colaboradores (2019) observaram a necessidade de padronizar as práticas de transfusão em todos os locais do estudo, dada a falta de evidências em crianças.

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Sendo assim, os autores utilizaram o método Delphi (série de discussões, comentários anônimos e votação independente) para construir uma abordagem abrangente e consensual para transfusão de hemocomponentes em crianças vítimas de trauma. Foram avaliados 176 itens e, em seguida, os autores integraram os itens em um algoritmo padronizado de transfusão. Trinta e cinco participantes do método Delphi foram recrutados em quatro centros pediátricos terciários de referência, incluindo especialistas pediátricos em cirurgia, medicina de emergência, cuidados intensivos, anestesiologia e medicina transfusional.

Resultados

O algoritmo final descrito por Trappey e colaboradores (2019) recomenda transfusão baseada em limiares específicos para pacientes hemodinamicamente estáveis (Quadro 1) ​​e transfusão imediata de 20 mL/kg de sangue (de preferência) ou cristaloide para pacientes com instabilidade hemodinâmica, hemorragia contínua ou ambos.

Se necessário, ressuscitação adicional deve consistir em 10 mL/kg de plasma fresco congelado e, em seguida, 5 mL/kg de plaquetas. O consenso de especialistas rejeita a hipotensão permissiva e recomenda uma relação sangue: plasma: plaquetas de 20: 10: 5 mL/kg, nessa ordem. Embora a hipotensão permissiva seja razoável em muitos pacientes adultos vítimas de trauma sem traumatismo craniano, a hipotensão em crianças é um sinal de colapso iminente e deve ser tratada de forma agressiva.

Neste estudo, protocolos de transfusão maciça são recomendados para pacientes persistentemente instáveis ​​ou após transfusão de 40 mL/kg. A recomendação para definir transfusão maciça como “a administração de hemocomponentes igualando um ou mais volumes de sangue em 24 horas, ou metade de um volume de sangue em 12 horas” é suportado pela literatura recente. Em crianças, metade de um volume de sangue é aproximadamente 40mL/kg.

Conclusões

Os autores enfatizam que a relação sangue: plasma: plaquetas seja 20: 10: 5 mL/kg, nessa ordem, deva ser mantida, em uma tentativa de simular a quantidade e a função de cada um destes hemocomponentes no sangue total. Durante uma transfusão maciça, crioprecipitado pode ser administrado quando a dosagem de fibrinogênio for inferior a 100 mg/dL.

O estudo de Trappey e colaboradores (2019) é um grande avanço nas recomendações para transfusão em pacientes pediátricos com trauma, podendo ser utilizado até que dados mais consistentes sejam alcançados através de ensaios clínicos. 

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