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Veja como é o manejo da concussão em crianças e adolescentes

Tempo de leitura: 6 minutos.

Nos últimos anos, as concussões relacionadas ao esporte têm sido reconhecidas como uma das principais preocupações de saúde em atletas. Conhecer a definição, sinais e sintomas, compreensão da avaliação diagnóstica e estratégias iniciais da concussão são de suma importância para diagnosticar e descartar lesão intracraniana, além de ajudar na recuperação e reduzir potencialmente o risco de sintomas e complicações a longo prazo.

Apesar do crescimento exponencial de publicações sobre concussão relacionada ao esporte, ainda não existe uma definição universalmente aceita sobre o tema. Essa universalização da definição é importante para uniformizar padrões na condução dos casos. Na maioria das publicações, considera-se a concussão como um subconjunto de traumatismo cranioencefálico leve.

Um grupo de especialistas definiu a concussão relacionada ao esporte como uma lesão cerebral traumática induzida por forças biomecânicas. Nesse consenso, inclui-se 5 características comuns a essa lesão craniana concussiva:

  1. A concussão é causada por um golpe direto na cabeça, face, pescoço ou em outro local do corpo com uma força impulsiva transmitida à cabeça;
  2. A concussão normalmente gera um comprometimento rápido, de curta duração da função neurológica que se resolve espontaneamente. Em alguns casos os sinais e sintomas podem durar minutos a horas;
  3. Os sinais e sintomas da concussão em geral refletem um distúrbio neurofisiológico e não uma alteração estrutural;
  4. Na concussão pode ou não ter perda de consciência e a resolução dos sintomas clínicos e cognitivos geralmente seguem um curso sequencial. Porém em alguns casos os sintomas podem ser prolongados;
  5. Os sinais e sintomas clínicos não podem ser explicados pelo uso de drogas, álcool ou medicamentos, nem por outras lesões (como lesões cervicais, disfunção vestibular, etc) ou outras comorbidades (ex: fatores psicológicos ou condições médicas coexistentes).

A fisiopatologia da concussão consiste em forças de aceleração e desaceleração e rotação da cabeça. Podem ser causados por golpe direto ou indireto com uma força secundária transmitida à cabeça. Músculos cervicais mais fracos, como em crianças, podem prejudicar a atenuação da força na cabeça e aumentar o risco concussão.

Após a lesão biomecânica no cérebro, há um efluxo de potássio dos neurônios e aumento do glutamato extracelular (neurotransmissor excitatório). Isso leva a despolarização neuronal com mais efluxo de potássio e influxo de cálcio e sódio, deprimindo a atividade neuronal. Na tentativa de restaurar a homeostase, há aumento da regulação das bombas de íons sódio-potássio, que depletam as reservas de energia intracelular como resultado do aumento do uso da adenina trifosfato e hiperglicólise.

Estudos pediátricos e em adolescentes revelaram redução do fluxo sanguíneo cerebral após concussão no esporte, que, quando associado ao aumento da demanda de energia, leva a uma proposta de “crise energética”. Na tentativa de normalizar os níveis aumentados de cálcio intracelular, os neurônios sequestram cálcio em mitocôndrias, levando à disfunção mitocondrial e metabolismo oxidativo prejudicado, agravando a “crise de energia”. Após o aumento do metabolismo da glicose, ocorre um estado hipometabólico que pode durar até quatro semanas.

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Estruturalmente pode ocorrer dano ao citoesqueleto através do fluxo de cálcio intracelular e também causar lesão axonal por forças de cisalhamento e tração do trauma. Esse dano pode reduzir a velocidade condutiva do neurônio e pode estar correlacionado com os prejuízos cognitivos observados na concussão. Sugere-se que o cérebro mais jovem seja mais vulnerável à lesão axonal porque a mielinização é uma mudança contínua ao longo do desenvolvimento do cérebro.

Nos EUA os dados de concussão registrados é de até 3,8 milhões por ano. E como há grande participação de crianças e jovens em esportes, estes são os responsáveis pela maioria das concussões, conforme dados de três bancos de dados americanos. Contudo, há muita divergência ainda na padronização das informações. Também há evidências que as atletas são mais propensas à concussão, conforme estudo da Sociedade Americana de Medicina Esportiva (2013).

Os esportes nos EUA com maior risco de concussão são futebol americano, hóquei no gelo e luta livre. Entre as meninas destaca-se o futebol. Em gera,l a concussão é mais prevalente em competição que em treinos para ambos os sexos.

Os sinais e sintomas de concussão são classificados em cinco categorias:

  • somático,
  • vestibular,
  • oculomotor,
  • cognitivo e
  • sono.

A cefaleia é o sintoma mais relatado, seguida por tontura, dificuldade de concentração, confusão mental. Estudos recentes demonstraram também altas taxas de disfunção vestibular e oculomotora em atletas após concussão, incluindo distúrbios acomodativos, insuficiência de convergência e distúrbios dos movimentos dos olhos.

É importante que o médico reconheça que os sintomas da concussão não são específicos e podem corroborar com problemas preexistentes. Portanto, é de suma importância que clubes e atletas tenham um médico do esporte acompanhando sua trajetória esportiva afim de auxiliar no diagnóstico precoce e preciso. Atenção especial aos atletas com enxaqueca e/ou cefaleia, distúrbios de aprendizagem, déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), condições de saúde mental (como depressão, ansiedade) e distúrbios do sono. Conhecer seu atleta é primordial para não atribuir erroneamente esses sintomas à concussão.

A avaliação do evento pós concussão se inicia de forma aguda, na lateral do ambiente da prática esportiva. Nesse momento avaliam-se sintomas atuais, cognição, equilíbrio e visão. Logo, um médico do esporte que já conheça o atleta pode identificar mudanças sutis em sua função e comportamento do atleta que já conhece.

Se um atleta está inconsciente a avaliação inicial inclui o ABCs do ALCS: vias aéreas, respiração, circulação e deve-se estabilizar a coluna cervical e transporte para unidade de emergência com colar cervical.

Várias ferramentas para avaliar concussão aguda estão disponíveis, sendo a mais usada a Sport Concussion Assessmente Tool (SCAT) disponíveis para crianças de cinco a 12 anos (Child SCAT) e adolescente e adultos (SCAT).
Como um atleta nem sempre apresenta imediatamente sintomas ou déficits em suas avaliações cognitivas ou de equilíbrio, as repetidas avaliações são cruciais para o atleta após uma concussão.

É importante atentar-se às “bandeiras vermelhas” do SCAT, como formigamento nos braços ou pernas, dor de cabeça severa ou progressiva, perda de consciência, desorientação, episódios repetidos de vômitos, convulsões. Esses achados podem indicar que o traumatismo cranioencefálico pode ser mais grave e requer avaliação adicional de neuroimagem. Testes neurocognitivos também auxiliam na avaliação do atleta. Contudo, a correta interpretação e um exame basal são necessários para melhorar a acurácia do teste. E esses testes não devem ser usados ​​como o único fator determinante nas decisões de retorno ao jogo.

O gerenciamento de um atleta com concussão envolve a educação do atleta e de sua família sobre concussões e expectativas de recuperação, avaliação de lesões ou déficits que podem se beneficiar da reabilitação e orientar o atleta de volta à escola e atividade física. Como cada paciente responde individualmente ao evento da concussão, é importante prosseguir com uma abordagem individualizada para gerenciar o atleta.

Atletas que são suspeitos de ter uma concussão devem ser removidos do jogo e não podem retornar no mesmo dia. Atletas que continuaram a jogar imediatamente após uma concussão apresentaram piores sintomas e escores de traumatismo crânio encefálico que aqueles que foram removidos imediatamente do jogo. Os atletas que continuaram a jogar também foram 8,8 vezes mais propensos a ter uma recuperação maior que 21 dias.

Um outro estudo demonstrou que os atletas que sofreram um impacto adicional cabeça dentro de 24 horas após o primeiro apresentaram uma maior carga de sintomas e um tempo de recuperação mais longo (52,3 vs 36,9 dias) do que aqueles que não sofreram um evento na cabeça adicional. Esses estudos reforçam a importância da remoção imediata do jogo para reduzir a probabilidade de uma recuperação mais longa e sintomas piores ou exposição a traumatismo craniano adicional.

Estudos sobre o tempo de recuperação relataram que a maioria dos atletas pediátricos e adolescentes com concussão recuperam entre uma e quatro semanas. Esses mesmos estudos de recuperação demonstram um período mais longo para adolescentes e atletas mais jovens, sugerindo-se, portanto, uma abordagem mais conservadora para o retorno completo ao esporte. Portanto, o retorno ao esporte e atividades escolares deve seguir um modelo individualizado.

O programa de retorno ao esporte foi inicialmente proposto pela Academia Canadense de Medicina Esportiva e do Exercício em 2000 e endossado pela primeira reunião do Concussão de Viena em 2001. Crianças e adolescentes não devem avançar além do passo 2 até que retornem aos níveis de sintomas pré-lesão e participem plenamente da escola. Idealmente, a progressão é monitorada por um médico do esporte.

Cada passo deve levar pelo menos 24 horas, e pode ser que o atleta retorne a participação no jogo em menos de 1 semana, desde que os sintomas não retornem. Um retorno dos sintomas pode indicar uma recuperação incompleta da concussão. Se os sintomas retornarem enquanto o atleta estiver no programa, o atleta deve esperar 24 horas e, se os sintomas forem resolvidos, ele pode tentar a etapa anterior que foi concluída sem sintomas e continuar a progressão se os sintomas não se repetirem.

A reavaliação por um médico do esporte é indicada para qualquer atleta que tenha um retorno contínuo dos sintomas com o esforço. Um atleta que tenha história de concussões múltiplas ou que tenha uma recuperação prolongada (mais de quatro semanas) pode precisar de um período de tempo mais longo para progredir em cada etapa do programa.

A prevenção de todas as concussões é altamente improvável. Os esforços de prevenção de concussão têm sido historicamente focados em equipamentos de proteção, esforços educacionais, mudanças de regras, avaliação de risco aumentado e suplementos dietéticos. Muitos desses esforços ainda sem comprovação científica.

Uma forma simples e um tanto promissora de prevenção pode vir de um programa de fortalecimento muscular cervical. Verificou-se que a força deficiente do pescoço era um preditor de concussão, e para cada libra adicional de força que um jogador tinha, o risco global de SRC foi reduzido em 5%. Melhora da força dos músculos cervicais, bem como a capacidade de antecipar e ativar os músculos do pescoço, foi encontrada no estudo de Collins et al (2014) para mitigar as forças cinemáticas do impacto da cabeça.

Portanto, cada concussão terá seu espectro de gravidade e sintomas individualizados. É importante saber avaliar o atleta pós evento de concussão e seguir as medidas preventivas, garantindo uma gestão eficaz na recuperação do atleta.

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Autor:

Referências:

  • American Medical Society for Sports Medicine Position Statement: Concussion in Sport. (Clin J Sport Med 2013;23:1–18)
  • Collins CL, Fletcher EN, Fields SK, et al. Neck strength: a protective factor reducing risk for concussion in high school sports. J Prim Prev. 2014;35(5):309–319
  • Mark E. Halstead, MD, FAAP, a Kevin D. Walter, MD, FAAP, b Kody Moffatt, MD, FAAP, c COUNCIL ON SPORTS MEDICINE AND FITNESS Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. PEDIATRICS Volume 142, number 6, December 2018:e20183074

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